2026年质控科病案质控评审知识考核试题及答案解析

2026年质控科病案质控评审知识考核试题及答案解析一、单项选择题（共30题，每题1分，共30分）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时2.抢救危重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时3.主治医师首次查房记录，应当于患者入院后（）内完成。A.8小时B.24小时C.48小时D.72小时4.依据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，住院病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于（）。A.10年B.15年C.20年D.30年5.在病案首页数据填报质量控制中，关于“主要诊断”的选择原则，下列说法正确的是（）。A.选择医疗花费最大的诊断B.选择住院时间最长的诊断C.选择对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断D.选择患者主诉的症状6.患者因“急性阑尾炎”入院，行“阑尾切除术”，术后出现“切口感染”，出院时应选择（）作为主要诊断。A.急性阑尾炎B.切口感染C.腹膜炎D.术后并发症7.电子病历系统应当设置（）功能，防止未经授权的人员访问、修改病历数据。A.身份识别B.操作痕迹记录C.以上都是D.以上都不是8.下列哪项不属于运行病历（环节病历）质控的重点内容？（）A.病程记录是否及时B.知情同意书是否签署C.病案首页主要诊断选择是否正确D.三级查房制度落实情况9.根据《医疗纠纷预防和处理条例》，患者有权查阅、复制的全部病历资料不包括（）。A.住院志B.体温单C.医嘱单D.病历讨论过程的录音录像（如未形成文字记录）10.病案首页中“手术及操作编码”通常采用的标准是（）。A.ICD-10B.ICD-9-CM-3C.ICD-11D.CPT-411.关于死亡病例讨论记录，下列说法错误的是（）。A.应在患者死亡后1周内完成B.需要有主持人及参加人员签名C.必须有独立的分析意见D.可以仅在口头讨论后补记，无需详细记录12.下列哪种情况属于丙级病历？（）A.病程记录有涂改，但字迹可辨认B.缺少知情同意书C.抢救记录补记时间超过规定时限2小时D.病案首页填写有轻微逻辑错误13.在DRG（疾病诊断相关分组）付费体系中，影响分组权重的核心数据主要来源于（）。A.护理记录单B.体温单C.病案首页D.医嘱单14.输血治疗时，知情同意书签署的时限要求是（）。A.输血前B.输血后24小时内C.入院时D.手术前15.住院病历中，“手术安全核查表”的签署时机，正确的是（）。A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.以上三个时点均需核查16.依据《电子病历应用管理规范（试行）》，电子病历的修改应当保留修改痕迹，修改记录应当至少保存至医疗纠纷解决后（）。A.1年B.3年C.5年D.永久17.对疑似职业病病人，医疗机构应当（）。A.直接进行职业病诊断B.安排职业病诊断或医学观察C.建议去上级医院C转诊至疾控中心18.下列关于“现病史”书写要求的描述，错误的是（）。A.起病时间与急缓B.主要症状及其发展演变情况C.伴随症状D.家族遗传病史19.新入院患者，如病情平稳，（）内应有主治医师查房记录。A.8小时B.24小时C.48小时D.72小时20.病程记录中，“阶段小结”的书写时间间隔原则上不超过（）。A.7天B.15天C.30天D.60天21.住院时间超过30天的患者，必须有（）。A.阶段小结B.科主任查房记录C.大查房记录D.疑难病例讨论记录22.关于医嘱的书写与执行，下列说法正确的是（）。A.医师可以口头下达临时医嘱，护士需复诵确认B.一般情况下，医师不得下达口头医嘱C.抢救时下达的口头医嘱，护士执行后不需要补记D.医嘱内容可以使用缩写，如“静滴”23.病案首页中“损伤中毒的外部原因”编码主要是指（）。A.临床诊断B.病理诊断C.导致损伤的原因（如车祸、跌倒）D.并发症24.下列哪项不属于病历书写中的“客观资料”？（）A.患者的主诉B.体格检查结果C.辅助检查结果D.手术所见25.关于“疑难病例讨论记录”，下列描述正确的是（）。A.仅由经治医师记录即可B.必须有明确的讨论结论C.可以没有具体分析意见D.讨论日期不限26.医疗机构应当建立病历质量管理制度，不包括（）。A.建立病历质量检查、评估与反馈机制B.建立病历质量管理奖惩制度C.建立病历借阅制度D.建立病历随意销毁制度27.在病案质控中，对于“复制粘贴”现象的管控，重点在于（）。A.完全禁止使用复制粘贴功能B.确保复制粘贴后内容经过核实和修改，符合患者实际情况C.仅允许复制化验单数据D.仅允许复制既往史28.住院号管理中，严禁（）。A.一人一号B.一人多号C.号码连续D.号码补录29.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，急诊病历书写就诊时间应具体到（）。A.小时B.分钟C.秒D.日30.关于“交接班记录”，下列说法正确的是（）。A.仅需口头交接B.必须有书面记录C.只有危重患者需要交接班记录D.节假日值班不需要交接班记录二、多项选择题（共15题，每题2分，共30分。多选、少选、错选均不得分）1.病历书写应当遵循的原则包括（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整2.下列哪些情况属于病历书写中的重大缺陷，可能导致病历被判为丙级？（）A.缺乏病案首页B.缺乏入院记录C.缺乏病程记录D.缺乏出院记录E.缺乏知情同意书3.病案首页中，直接影响DRG分组的主要字段包括（）。A.主要诊断B.其他诊断C.主要手术及操作D.性别E.出生体重4.根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度包括（）。A.首诊负责制B.三级查房制度C.疑难病例讨论制度D.死亡病例讨论制度E.查对制度5.关于知情同意书，下列说法正确的有（）。A.应当由患者本人签署B.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字C.因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者意见时，可以由医疗机构负责人授权的负责人签字D.知情同意书必须一式两份E.内容应包括治疗方案、风险、预后及替代治疗方案等6.电子病历系统应当具备的功能包括（）。A.必备的病历模板B.病历质控提醒功能C.身份识别与权限管理D.修改痕迹追踪E.数据备份与恢复7.下列关于“辅助检查报告单”质控要点的描述，正确的有（）。A.报告单必须有医师签名B.报告时间必须精确到分钟C.影像资料必须随病历归档D.危急值报告必须有记录E.检查项目与医嘱必须一致8.出院记录应当包括的内容有（）。A.入院情况B.诊疗经过C.出院诊断D.出院医嘱E.出院情况9.病历质控中，常见的“时限性”缺陷包括（）。A.抢救记录未在6小时内补记B.首次病程记录未在8小时内完成C.术后首次病程记录未在术后即时完成D.死亡讨论未在死后一周内完成E.出院记录未在患者出院后完成10.下列哪些人员可以审核、修改归档病历？（）A.经治医师B.科主任C.医务处质控员D.实习医师E.进修医师11.关于“转科记录”，下列说法正确的有（）。A.转出科室需书写转出记录B.转入科室需书写转入记录C.转出记录需由主治医师以上医师签名D.转入记录需在患者转入后24小时内完成E.转科原因需明确12.病案首页数据质量监控中，逻辑校验错误常见于（）。A.性别与诊断冲突（如男性患卵巢囊肿）B.出院科室与主要诊断不匹配C.手术日期在入院日期之前D.住院天数计算错误E.药物过敏与用药记录冲突13.下列属于“手术同意书”必备内容的有（）。A.术前诊断B.拟行手术名称C.术中及术后可能出现的并发症D.手术风险E.拟行麻醉方式14.关于“值班交接班记录”，正确的有（）。A.应当有交班医师、接班医师和护士签名B.应当记录危重患者情况C.应当记录新入院患者情况D.应当记录当日手术患者情况E.可以仅在口头交接后，第二天补记15.在病历质量评价体系中，甲级病历的标准通常要求（）。A.无乙级病历缺陷B.无丙级病历缺陷C.缺陷率控制在一定比例内（如<5%）D.必须有科主任查房记录E.必须有疑难病例讨论三、判断题（共20题，每题1分，共20分。对的打“√”，错的打“×”）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。（）2.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。（）3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后12小时内据实补记。（）4.门诊病历可以由患者自行保管，医疗机构无权留存。（）5.病案首页中的“主要诊断”是指经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。（）6.医师可以使用“患者一般情况可”、“病情无明显变化”等笼统字句代替对症状、体征的详细描述。（）7.电子病历归档后，原则上不得修改，但在特定条件下经批准后可修改，且必须保留修改痕迹。（）8.输血治疗知情同意书必须由主治医师以上医师签署。（）9.死亡病例讨论记录中，必须明确记录死亡原因，并包括是否为医疗事故的分析。（）10.医疗机构复印或者复制病历资料，可以收取工本费。（）11.病程记录应按照时间顺序连续书写，不得跳行、插行。（）12.患者入院后连续3天无病程记录，属于乙级病历缺陷。（）13.只有恶性肿瘤患者才需要有病理诊断报告单。（）14.手术记录应当在术后24小时内完成，由手术者书写。（）15.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（）16.病案首页数据质量是公立医院绩效考核的重要数据来源。（）17.对于长期住院患者，只要病情稳定，可以不写阶段小结。（）18.知情同意书签署后，如果手术方案变更，无需重新签署知情同意书。（）19.医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗目的公开病历资料。（）20.病历质控分为环节质控和终末质控，其中环节质控的重点是病历书写的及时性和规范性。（）四、填空题（共15空，每空1分，共15分）1.病历书写应当使用________，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。2.住院病历由医疗机构负责保管，保存时间自患者最后一次出院之日起不少于________年。3.首次病程记录是指患者入院后由________书写的第一次病程记录。4.对患者进行有创诊疗操作前，应当签署________。5.病案首页中“离院方式”代码为“1”代表________，“4”代表转院。6.三级查房制度中，________至少每周查房2次。7.电子病历系统应当设置________功能，防止病历被非授权篡改。8.疑难病例讨论记录内容应包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及________。9.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，抢救危重患者时，应在抢救结束后________小时内据实补记。10.在DRG付费改革背景下，病案首页的________质量直接关系到医院的医保结算收入。11.医疗机构应当建立病历质量________制度，定期对病历质量进行检查、评估和反馈。12.手术安全核查与手术风险评估制度要求，手术实施前，必须由________、麻醉医师和手术医师共同核对患者身份和手术部位。13.住院病案首页中，________是指与主要诊断相关的并发症或合并症。14.医疗机构因教学、科研需要查阅病历的，需经________同意后查阅。15.病历书写中，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其________签字。五、简答题（共4题，每题5分，共20分）1.简述病案首页中“主要诊断”的选择原则。2.简述运行病历（环节病历）质控的重点内容有哪些？3.根据《医疗纠纷预防和处理条例》，患者有权查阅、复制的病历资料包括哪些？4.简述电子病历系统应当具备的基本功能要求。六、案例分析题（共3题，每题15分，共45分）1.案例一：患者张某，男，65岁。因“突发腹痛2小时”入院。入院诊断为“急性胃炎”。入院后给予抑酸护胃治疗。次日腹痛加重，经CT检查确诊为“急性化脓性阑尾炎伴穿孔”，急诊行“腹腔镜下阑尾切除术”。术后第3天，患者出现“切口感染”，经换药治疗后好转，术后第10天出院。问题：(1)该患者病案首页的“主要诊断”应选择什么？为什么？(2)该患者病案首页的“其他诊断”应至少包括哪些？(3)在病历书写中，针对病情变化（从胃炎到阑尾炎穿孔），病程记录应重点体现什么？2.案例二：质控科在抽查某科室终末病历时发现，一份住院号为20260588的病历存在以下问题：1.入院记录由实习医师书写，带教医师未审阅签名。2.首次病程记录时间为入院后第10小时。3.术后第2天无病程记录。4.手术同意书仅有患者签字，无医师签字及日期。5.病案首页中，患者性别填写为“女”，但入院记录及体格检查描述均为男性特征。问题：(1)请根据以上缺陷，判断该病历属于甲级、乙级还是丙级病历？并说明理由。(2)针对上述问题，请列出至少3条整改措施建议。3.案例三：某医院正在推行DRG/DIP支付方式改革。医务处组织病案质控专项检查，发现临床科室在病案首页填报中存在以下困惑：内科医生：患者因“高血压”入院，期间发生了“脑梗死”，出院时医生想填“高血压”为主要诊断，因为这是入院原因。外科医生：患者因“胆囊结石”入院，行“腹腔镜胆囊切除术”，术后出现“急性心肌梗死”，转心内科治疗，最后因“心衰”死亡，外科医生认为应填“胆囊结石”。问题：(1)请依据DRG主要诊断选择原则，纠正上述两位医生的选择错误，并说明正确选择及其理由。(2)简述病案首页数据质量对DRG分组及医院绩效的影响。参考答案及解析一、单项选择题1.C【解析】《病历书写基本规范》规定，入院记录应当于患者入院后24小时内完成。2.A【解析】《病历书写基本规范》规定，抢救记录补记应在抢救结束后6小时内完成。3.C【解析】《病历书写基本规范》规定，主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。4.D【解析】《医疗机构病历管理规定（2013年版）》规定，住院病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。5.C【解析】主要诊断是指经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。通常指对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断。6.A【解析】虽然切口感染是并发症，但根据主要诊断选择原则，本次住院是为了治疗阑尾炎，且阑尾炎消耗资源最多、住院时间最长，故选急性阑尾炎。7.C【解析】电子病历系统必须具备身份识别和权限控制功能，以及操作痕迹记录功能。8.C【解析】病案首页主要诊断选择属于终末质控的重点，环节质控更侧重于书写时限、制度落实等过程。9.D【解析】患者有权查阅、复制客观病历，主观病历（如讨论过程记录）在特定情况下（如死因争议、尸检等）才可查阅，且通常以文字记录为准，单纯的录音录像未形成文字的不属于法定病历范畴。10.B【解析】我国目前手术及操作编码采用ICD-9-CM-3标准。11.D【解析】死亡病例讨论必须有独立分析意见，且需详细记录，不能仅口头讨论后简单补记。12.B【解析】缺少知情同意书属于严重违反医疗规章制度，直接导致病历为丙级。13.C【解析】DRG分组的数据来源主要依赖病案首页的诊断和手术操作信息。14.A【解析】输血治疗前必须签署知情同意书。15.D【解析】手术安全核查包括麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个时点。16.B【解析】《电子病历应用管理规范》要求修改记录保存至医疗纠纷解决后不少于3年。17.B【解析】《职业病防治法》规定，医疗机构发现疑似职业病病人，应当安排职业病诊断或医学观察。18.D【解析】家族遗传病史属于“既往史”或“个人史”范畴，不属于现病史。19.C【解析】主治医师首次查房应在48小时内完成，之后常规查房视病情而定，但一般病情平稳者也需定期查房。20.C【解析】《病历书写基本规范》规定，住院时间较长（通常指超过30天）或跨月治疗时需写阶段小结，一般阶段小结间隔不超过30天。21.A【解析】住院时间超过30天必须书写阶段小结。22.B【解析】一般情况下不得下达口头医嘱，抢救时除外。抢救时口头医嘱执行后需补记。医嘱内容严禁使用不规范缩写。23.C【解析】损伤中毒的外部原因编码用于描述导致损伤的外部原因（ICD-10的第20章）。24.A【解析】主诉是患者的主观感受，但在病历书写规范中，主诉属于客观记录的内容（记录患者说的话），而体格检查、辅助检查是客观体征和数据。通常语境下，客观资料指医师查体和辅助检查，主观资料指患者的主诉。但在质控语境下，主诉作为客观记录患者语言的内容，与医师分析的主观部分（诊断分析）相对。此处A为主诉，属于患者口述，相对于医师的“分析判断”，可视为客观记录的内容来源。但在严格医学定义上，主诉、现病史是主观资料，查体、辅检是客观资料。本题若按“医师获取的信息”分，主诉是患者说的，查体是医师看的。若按“症状/体征”分，症状是主观的，体征是客观的。主诉属于症状描述，故A符合“主观症状”的定义，即不属于“客观资料（体征/数据）”。故选A。25.B【解析】疑难病例讨论必须要有明确的讨论结论。26.D【解析】建立病历随意销毁制度是违法的。27.B【解析】质控要求杜绝“复制粘贴”导致的错误，允许复制但必须核实修改。28.B【解析】严禁一人多号，保证病案号唯一性。29.B【解析】急诊病历书写时间应当具体到分钟。30.B【解析】必须有书面交接班记录。二、多项选择题1.ABCDE【解析】病历书写五大原则：客观、真实、准确、及时、完整。2.ABCE【解析】缺乏出院记录通常为乙级缺陷，但缺乏首页、入院记录、病程记录、知情同意书属于严重缺失，通常判定为丙级。3.ABCE【解析】性别影响分组但不是主要变量（除非产科），主要影响权重和入组的是主要诊断、其他诊断（MCC/CC）、主要手术操作。出生体重仅对新生儿组重要。但广义上，ABCE都影响DRG。通常核心要素是A、B、C。4.ABCDE【解析】医疗质量安全十八项核心制度均包括。5.ABCE【解析】知情同意书一般一份存于病历中，不强制一式两份给患者，但患者有权复印。6.ABCDE【解析】均为电子病历系统必备功能。7.ADE【解析】报告时间通常精确到具体时间即可，不要求分钟；影像资料归档视具体规定，但电子系统下必须关联。8.ABCDE【解析】出院记录必备要素。9.ABC【解析】死亡讨论在死后一周内完成，出院记录在出院时完成，不算时限缺陷。10.ABC【解析】实习、进修医师无权独立审核归档病历。11.ABCE【解析】转入记录应在患者转入后即时或24小时内完成，视具体规范，通常要求及时完成。12.ABCDE【解析】均为常见的逻辑校验错误。13.ABCDE【解析】手术同意书必备内容。14.ABCD【解析】交接班记录必须即时完成，不能第二天补记。15.BC【解析】甲级病历要求无丙级缺陷，且缺陷率低。必须有科主任查房和疑难讨论不是所有病历的硬性要求（如普通轻症）。三、判断题1.√【解析】符合《病历书写基本规范》。2.√【解析】符合《病历书写基本规范》。3.×【解析】应在6小时内补记。4.×【解析】门诊病历由医疗机构保管，患者可复印，医疗机构有责任保存。5.√【解析】主要诊断定义。6.×【解析】严禁使用笼统字句，必须具体描述。7.√【解析】符合电子病历管理规范。8.×【解析】法律未强制要求主治医师以上，但通常由主治及以上医师谈话签署。9.√【解析】死亡病例讨论必须分析死亡原因。10.√【解析】医疗机构可以收取工本费。11.√【解析】病程记录必须按时间顺序连续书写。12.√【解析】连续3天无病程记录属于乙级病历缺陷（具体视各医院细则，通常为乙级）。13.×【解析】并非只有恶性肿瘤才需要病理诊断，许多疾病确诊依赖病理。14.√【解析】符合《病历书写基本规范》。15.√【解析】医嘱取消规范。16.√【解析】病案首页是国考数据来源。17.×【解析】超过30天必须写阶段小结。18.×【解析】手术方案变更，必须重新签署知情同意书。19.√【解析】保护患者隐私是法定义务。20.√【解析】环节质控重点在及时性和规范性，终末质控在完整性和内涵质量。四、填空题1.蓝黑墨水或碳素墨水（或中文/汉字）2.303.经治医师4.有创诊疗操作知情同意书5.医嘱离院6.副主任医师（或副主任以上医师）7.操作权限管理（或权限控制）8.结论（或总结意见）9.610.病案首页11.持续改进（或监控）12.手术护士（或巡回护士）13.其他诊断14.医疗机构负责人（或医务部门）15.法定代理人五、简答题1.答：(1)病因原则：以病因诊断为主要诊断。(2)症状原则：以临床症状为主要诊断（当病因不明时）。(3)特异性原则：以特异性的疾病诊断为主要诊断。(4)复杂情况：对于复杂住院，选择消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、住院时间最长的诊断。(5)转科患者：若主要手术在转入科室进行，则以转入科室的诊断为主要诊断。(6)除非有明确研究目的，否则不能选择出院状态（如死亡）作为主要诊断。2.答：(1)时限质量：各项记录是否在规定时限内完成（如入院记录24h，首次病程8h，抢救记录6h补记等）。(2)内容完整性与真实性：各项记录是否缺项，是否如实反映病情。(3)制度落实：三级查房、疑难病例讨论、术前讨论等核心制度是否在病历中体现。(4)知情同意：各项有创操作、手术、特殊治疗是否签署知情同意书。(5)合规性：是否有涂改、伪造、拷贝错误等行为。3.答：包括门（急）诊病历和住院病历中的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。4.答：(1)用户认证与授权管理功能。(2)病历书写与编辑功能（含模板管理）。(3)病历质控与预警功能（如时限提醒、逻辑校验）。(4)病历修改痕迹追踪与保留功能。(5)病历数据备份与恢复功能。(6)病历查阅与复印管理功能。(7)临床诊疗决策支持功能（如合理用药预警）。六、案例分析题1.答：(1)主要诊断：急性化脓性阑尾炎伴穿孔。理由：虽然入院诊断是急性胃炎，但该诊断是未经证实的初步诊断。患者住院期间病情加重，确诊为急性化脓性阑尾炎伴穿孔，并接受了手术治疗。该疾病消耗了最多的医疗资源（手术、抗感染治疗），住院时间最长，且