车祸非医保协议书

PAGE车祸非医保协议书甲方：姓名：性别：身份证号：联系地址：联系电话：乙方：姓名：性别：身份证号：联系地址：联系电话：鉴于甲方因交通事故受伤，在治疗过程中涉及非医保用药费用等相关事宜，甲乙双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就车祸非医保费用等问题达成如下协议：一、协议背景与目的甲方因[具体交通事故时间]发生的交通事故受伤，在[医院名称]接受治疗。在治疗过程中，产生了包括但不限于药品费用、诊疗费用等，其中部分费用属于非医保范围。为明确双方在车祸非医保费用等方面的权利义务，特签订本协议。二、标的物或服务具体描述1.医疗费用明细已发生费用：甲方在治疗期间，已产生的医疗费用总计为人民币[X]元，其中非医保费用经双方初步核算为人民币[X]元。具体费用明细以医院出具的正式发票及费用清单为准，包括但不限于以下项目：药品费用：[具体药品名称及金额]，其中非医保药品费用为[X]元。诊疗费用：[具体诊疗项目及金额]，如检查费、治疗费等，其中部分非医保诊疗项目费用为[X]元。住院费用：住院期间的床位费、护理费等总计[X]元，其中涉及非医保支付标准的部分费用为[X]元。后续可能产生费用：根据甲方的病情及治疗方案，后续仍可能产生医疗费用，包括但不限于继续治疗的药品费、诊疗费、住院费等。对于后续可能产生的非医保费用，双方同意按照本协议约定的方式进行处理。三、权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定支付相应的非医保费用。有权获得乙方提供的与车祸非医保费用相关的协助与支持，如协助办理保险理赔等手续。2.义务向乙方如实提供交通事故的详细情况、受伤经过、治疗过程及相关医疗费用明细等资料，并保证所提供资料的真实性、完整性和合法性。积极配合乙方及相关部门进行与车祸非医保费用有关的调查、核实等工作，按照要求提供必要的证明文件和信息。在本协议履行过程中，遵守法律法规及相关医疗机构的规定，合理进行治疗，避免因不合理的医疗行为导致费用增加。若因甲方自身不合理的医疗行为致使非医保费用增加，乙方有权不予承担增加部分的费用。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方提供真实、完整、合法的与车祸及治疗相关的资料，以便核实非医保费用的合理性。对甲方提供的资料进行审核，对于不合理的非医保费用支出，有权提出异议并要求甲方作出合理说明。2.义务按照本协议约定，承担甲方合理的车祸非医保费用。具体承担方式为：在本协议签订之日起[X]个工作日内，向甲方支付已核算的非医保费用人民币[X]元。对于后续可能产生的非医保费用，乙方将根据实际发生情况，在收到甲方提供的有效费用凭证及相关资料后[X]个工作日内进行审核，并按照本协议约定支付相应费用。协助甲方处理与车祸非医保费用相关的保险理赔等事宜，提供必要的证明文件和信息。在处理车祸非医保费用过程中，尊重甲方的合法权益，不得故意拖延或拒绝支付应承担的费用。四、费用支付方式1.乙方应将非医保费用支付至甲方指定的银行账户。甲方指定账户信息如下：开户银行：银行账号：账户名称：2.乙方支付费用时，应提前通知甲方，并提供支付凭证。甲方收到费用后，应向乙方出具收款收据。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方提供虚假资料或故意隐瞒与车祸及治疗相关的重要信息，导致乙方对非医保费用的核算或支付出现错误，甲方应承担由此给乙方造成的全部损失，包括但不限于乙方多支付的费用、因处理纠纷产生的律师费、诉讼费等。2.甲方违反本协议约定，不合理增加非医保费用支出的，乙方有权要求甲方返还不合理增加的费用，并承担乙方因此遭受的损失。3.若甲方未按照本协议约定配合乙方进行相关工作，如拒绝提供资料、不配合调查等，导致乙方无法及时准确核算和支付非医保费用，乙方不承担逾期支付的违约责任，且甲方应承担乙方因此产生的额外费用。（二）乙方违约责任1.乙方未按照本协议约定的时间和金额支付非医保费用的，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部未支付的非医保费用及违约金，同时承担甲方因此遭受的损失，包括但不限于因追款产生的律师费、诉讼费等。2.乙方在处理车祸非医保费用过程中，故意刁难甲方或违反法律法规及本协议约定，损害甲方合法权益的，应承担甲方因此遭受的全部损失，并按照损失金额的[X%]向甲方支付赔偿金。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中若发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。3.在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法