2025年遵义医保考试试题及答案

2025年遵义医保考试试题及答案一、单项选择题（每题1.5分，共30分）1.遵义市2025年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为（）A.320元/年B.350元/年C.380元/年D.400元/年答案：C2.下列人员中，不属于遵义市职工基本医疗保险强制参保范围的是（）A.遵义某民营企业正式员工B.遵义市机关事业单位编外聘用人员C.灵活就业人员（自愿参保）D.退休后按月领取养老金的人员答案：D3.遵义市城乡居民医保参保人中断缴费后，重新参保的待遇等待期为（）A.15天B.30天C.60天D.90天答案：D4.遵义市职工医保参保人在市内三级定点医疗机构住院，起付标准为（）A.300元B.500元C.800元D.1200元答案：C5.2025年遵义市城乡居民医保普通门诊统筹年度最高支付限额为（）A.200元B.300元C.400元D.500元答案：B6.根据《遵义市基本医疗保险药品目录（2025年版）》，以下药品中属于“乙类药品”的是（）A.国家基本药物目录中的甲类药品B.经医保谈判纳入的抗肿瘤靶向药C.中药饮片目录中的默认甲类品种D.急救必需的血液制品答案：B7.遵义市参保人办理异地就医直接结算时，未按规定备案的，报销比例降低（）A.5个百分点B.10个百分点C.15个百分点D.20个百分点答案：B8.遵义市职工医保个人账户可用于支付的费用是（）A.参保人配偶在药店购买的保健品B.参保人父母在定点医院的体检费用C.参保人子女的城乡居民医保个人缴费D.参保人本人购买的商业健康保险答案：C9.遵义市医保基金监督检查中，对定点医疗机构“分解住院”行为的处罚不包括（）A.追回违规费用B.暂停医保结算3个月C.处违规金额2倍罚款D.取消定点资格答案：D（注：首次发现一般不直接取消资格）10.遵义市长期护理保险试点中，失能等级评估结果有效期为（）A.6个月B.1年C.2年D.3年答案：B11.遵义市城乡居民医保大病保险起付线为（）A.上年度居民人均可支配收入的50%B.上年度居民人均消费支出的50%C.1万元固定标准D.8000元固定标准答案：A12.参保人申请办理医保关系转移接续时，遵义市医保经办机构应在（）个工作日内完成转移手续A.5B.10C.15D.20答案：C13.遵义市医保电子凭证的激活渠道不包括（）A.国家医保服务平台APPB.微信“黔医保”小程序C.支付宝“医疗健康”模块D.定点药店POS机刷脸激活答案：D14.遵义市定点零售药店不得使用医保个人账户支付的商品是（）A.糖尿病患者购买的胰岛素B.高血压患者购买的降压药C.感冒患者购买的维生素C片D.顾客购买的牙膏、洗发水答案：D15.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，个人骗取医保基金的，除追回外，还可处（）罚款A.1倍以下B.2-5倍C.5-10倍D.10倍以上答案：B16.遵义市职工医保参保人达到法定退休年龄时，累计缴费年限（含视同缴费）男性需满（）年方可享受退休医保待遇A.20B.25C.30D.35答案：B17.城乡居民医保参保人跨年度住院的，医疗费用结算按（）A.入院年度政策B.出院年度政策C.两个年度分别结算D.就高原则适用答案：B18.遵义市医保目录中“双通道”药品的供应机构不包括（）A.二级及以上定点医疗机构B.纳入“双通道”管理的定点零售药店C.社区卫生服务中心D.三级定点专科医院答案：C19.参保人对医保经办机构作出的行政处理决定不服的，可在（）日内申请行政复议A.15B.30C.60D.90答案：C20.遵义市2025年医保基金预算中，职工医保统筹基金与个人账户的分配比例为（）A.6:4B.7:3C.8:2D.9:1答案：B二、多项选择题（每题2分，共30分，少选、错选均不得分）1.遵义市城乡居民医保参保登记的渠道包括（）A.户籍所在地村（居）委会现场登记B.“贵州税务”微信公众号线上缴费C.参保人所在学校统一代收D.定点医院医保窗口代办答案：ABC2.下列医疗费用中，遵义市医保基金不予支付的有（）A.参保人因打架斗殴导致的住院费用B.交通事故中由第三方责任方承担的医疗费用C.参保人在非定点医疗机构的急诊费用D.美容整形手术费用答案：ABD3.遵义市职工医保统筹基金支付范围包括（）A.住院医疗费用B.门诊慢特病治疗费用C.药店购药费用（个人账户不足部分）D.符合规定的生育医疗费用答案：ABD4.遵义市大病保险的保障对象包括（）A.城乡居民医保参保人B.职工医保参保人C.低保对象、特困人员等困难群体D.已脱贫人口答案：ABCD5.医保电子凭证的功能包括（）A.医保参保查询B.异地就医备案C.医保缴费D.药店购药结算答案：ABCD6.定点医疗机构在医保服务中应履行的义务有（）A.严格执行医保药品目录、诊疗项目目录B.为参保人提供过度检查、过度治疗C.按规定保管医保相关病历、费用清单D.配合医保部门开展基金监督检查答案：ACD7.遵义市医保基金监管的重点行为包括（）A.虚构医药服务项目B.串换药品、耗材C.挂床住院D.合理控制次均费用答案：ABC8.长期护理保险试点中，失能等级评估需提供的材料包括（）A.参保人身份证、社保卡B.近6个月内的医学诊断证明C.家属同意评估的书面声明D.既往治疗费用清单答案：AB9.遵义市医保谈判药品的支付方式包括（）A.单独支付B.按乙类药品支付C.全额自费D.医院与患者协商定价答案：AB10.参保人办理异地就医备案的方式有（）A.国家医保服务平台APP线上备案B.参保地医保经办窗口现场办理C.通过“12393”医保服务热线电话备案D.就医地定点医院医保窗口代办答案：ABCD11.职工医保个人账户的资金来源包括（）A.个人缴纳的基本医保费B.单位缴纳的基本医保费划入部分C.基金利息收入D.财政补贴答案：ABC12.遵义市城乡居民医保参保人享受生育医疗待遇的条件包括（）A.符合计划生育政策B.住院分娩C.参加居民医保满1年D.已办理生育登记答案：ABD13.医保基金的支出范围包括（）A.基本医疗保险待遇支出B.大病保险支出C.长期护理保险支出D.医保经办机构运行经费答案：ABC14.定点零售药店医保违规行为包括（）A.盗刷参保人医保卡B.销售假药、劣药C.按规定陈列医保药品D.未核验购药人身份信息答案：ABD15.参保人申请门诊慢特病待遇的流程包括（）A.提交相关病历、检查报告B.定点医疗机构专家评审C.医保经办机构审核备案D.一次性缴纳认定费用答案：ABC三、判断题（每题1分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.遵义市灵活就业人员参加职工医保，可选择只缴纳统筹基金部分，不建立个人账户。（）答案：√2.城乡居民医保参保人年度内未发生医疗费用，次年缴费可享受优惠。（）答案：×（居民医保为交一年保一年，无连续缴费优惠）3.参保人在定点药店购买中药饮片，可使用医保个人账户支付。（）答案：√4.异地就医直接结算时，住院费用的报销比例按就医地政策执行。（）答案：×（起付线、报销比例按参保地政策，药品目录按就医地）5.职工医保参保人退休后，个人账户不再划入资金。（）答案：×（达到缴费年限的，仍按退休工资比例划入）6.定点医疗机构为完成医保控费指标，可限制参保人正常住院需求。（）答案：×（属于违规行为）7.参保人将医保卡借给他人使用，导致基金损失的，需承担赔偿责任。（）答案：√8.城乡居民医保参保人同时参加职工医保的，可重复享受待遇。（）答案：×（不得重复参保、重复享受）9.医保电子凭证与实体社保卡具有同等效力，可替代使用。（）答案：√10.遵义市医保基金实行市级统筹，统一收支管理。（）答案：√四、案例分析题（共30分）案例1（10分）：张某，遵义市红花岗区职工医保参保人（缴费满5年，个人账户余额800元），2025年6月因急性阑尾炎在遵义医科大学附属医院（三级医院）住院治疗，住院费用共计12000元，其中：床位费800元（医保支付标准50元/天，住院10天）、检查费2000元（全部符合医保目录）、手术费5000元（符合目录）、药费3500元（其中乙类药品2000元，个人先行自付10%）、自费项目700元（麻醉耗材）。问题：计算张某本次住院需个人自付的费用（职工医保三级医院起付线800元，报销比例85%）。答案：1.自费部分：700元（麻醉耗材）+乙类药品先行自付2000×10%=200元，合计900元。2.可报销部分：总费用12000元-自费900元-超标准床位费（800-50×10）=300元=10800元。3.起付线：800元（需个人自付）。4.统筹基金报销：（10800-800）×85%=8500元。5.个人账户支付：可报销部分中个人自付部分=（10800-800）×15%=1500元，若个人账户余额800元足够支付，则个人账户支付800元，剩余700元现金支付。6.个人总自付：自费900元+起付线800元+个人账户支付后现金700元=2400元。案例2（10分）：李某，遵义市播州区城乡居民医保参保人（2025年正常缴费），2025年8月因突发脑梗死在重庆医科大学附属第一医院（三级医院）住院治疗，未提前办理异地就医备案。住院总费用8万元，其中符合医保目录的费用6万元（重庆市三级医院城乡居民报销比例为60%，未备案降低10个百分点）。问题：计算李某本次住院可报销的金额及个人自付金额。答案：1.报销比例：60%-10%=50%。2.可报销金额：60000×50%=30000元。3.个人自付：总费用80000元-报销30000元=50000元。案例3（10分）：遵义市某定点药店（A药店）2025年5月被医保部门检查发现：部分参保人使用医保卡购买米、油等生活用品，涉及金额2万元；将非医保药品“维生素E软胶囊”串换为医保药品“维生素B12片”，涉及金额5000元。问题：分析A药店的违规行为及应承担的法律责任。答案：1.违规行为：