【946】麻醉前评估和准备

麻醉前评估和准备anesthesia外科学医学生文献学习01第一节|概述麻醉定义麻醉（anesthesia）源自希腊文，原意感觉丧失；指用药物或其他方法，使患者全身或局部暂时性失去感觉，消除手术疼痛。现代麻醉学已不再局限术中镇痛，发展为内涵丰富的围手术期医学，是支撑外科发展、舒适化诊疗的平台学科。二、现代麻醉学起源1846年10月16日美国牙科医生Morton在麻省总医院公开演示乙醚麻醉并获成功，标志现代麻醉学正式起源。三、麻醉学四大业务范畴临床麻醉（核心主要部分）重症治疗急救复苏疼痛治疗四、临床麻醉核心任务与工作内容1.术中核心目标保障手术全程病人安全，最大限度降低疾病与手术带来的机体损伤。2.麻醉药物作用使用镇痛药、镇静药、肌松药：使病人意识消失、痛觉消失骨骼肌松弛，满足外科手术操作条件全程精准调控生命体征3.术中精细化管理气道与呼吸管理管理气道、维持通气，预防并处理呼吸系统并发症。循环与容量管理依据血流动力学变化，合理容量管理、血液保护；适时使用血管活性药物，维持器官灌注、保护脏器功能。神经功能与麻醉深度掌握神经功能监测技术，维持合适麻醉深度，指导外科手术操作。4.围手术期全程覆盖术前：麻醉门诊病情评估、身体优化、术前预康复；术后：急性疼痛管理、防治并发症、加速术后康复。五、麻醉学技术的应用范围1.手术室内系统病情评估、人工气道建立、生命器官监测、术中麻醉管理、心肺复苏等。2.手术室外急危重症救治、呼吸心跳骤停急救复苏；癌性疼痛诊疗、缓和医疗；分娩镇痛；无痛内镜、无痛检查及各类舒适化诊疗。六、临床医学生学习意义无论今后从事哪个临床专业，均需掌握麻醉学基础理论与基本操作技能，为临床急救、重症处置、疼痛管理打下基础。02第二节|麻醉前评估和准备一、概述麻醉前评估实施场所在麻醉门诊或术前麻醉访视完成。麻醉前评估主要目的评估并优化患者全身状况，制定个体化麻醉方案；提高患者对手术、麻醉的耐受能力；预防、减少围手术期并发症，保障围手术期安全；缓解术前焦虑，建立良好医患关系。一、概述麻醉前评估必要性影响麻醉安全的因素：麻醉药物、麻醉方式干扰生理稳定性；手术创伤、术中出血引发机体应激；外科基础疾病+内科合并症，增加麻醉与手术风险。评估意义：系统评估全身状况与手术麻醉风险，纠正可逆危险因素；疑难危重、日间手术患者，多在麻醉门诊完成评估与术前优化。二、麻醉前评估内容（一）病史采集全面采集：现病史、既往史、个人史、手术麻醉史、长期用药史、过敏史、家族史。系统回顾全身各系统疾病，筛查麻醉高危因素，提前预防并发症。举例：青光眼患者慎用阿托品。有既往麻醉史者，需详细询问：既往麻醉方法、麻醉用药、有无麻醉相关并发症。二、麻醉前评估内容（二）体格检查1.常规重点查体内容术前重点评估：生命体征、一般情况、气道条件、心肺功能、脊柱、神经系统；并根据患者病情、手术类型做针对性重点查体。二、麻醉前评估内容（二）体格检查气道全面评估（三大组成）是安全气道管理的前提，分三部分：通气条件、插管条件、颈前外科气道条件。①

面罩通气困难危险因素面罩贴合困难、肥胖、打鼾、无牙、高龄。气管插管困难评估指标张口度、Mallampati分级、甲颏距（TMD）、颈部活动度、下颌骨水平支长度、上唇咬合试验。其他插管高危因素上气道梗阻、头面部畸形。二、麻醉前评估内容（二）体格检查合并内科疾病针对性查体肝病：腹水、蜘蛛痣、出血倾向、神志异常；脑血管病：有无局灶神经功能缺损体征。细致查体可全面评估全身麻醉风险。二、麻醉前评估内容（三）实验室检查观点变化无统一强制术前检查标准；近年认为：病史+查体＞常规实验室检查；无症状患者常规化验临床意义有限。择期手术常规必查血尿常规、肝肾功能、凝血功能、感染指标、心电图、胸部X线片。高危/复杂手术个体化特殊检查冠心病：超声心动图、冠状动脉评估；慢阻肺：血气分析、肺功能检查。目的：评估麻醉手术风险、指导术中管理、预防围术期并发症。二、麻醉前评估内容（四）全身状态评估分级（ASA分级）定义美国麻醉医师协会（ASA）全身健康状况分级，用于评估全身状况、麻醉与手术耐受性。各级耐受与风险ASAⅠ～Ⅱ级：耐受良好，风险小；ASAⅢ级：器官功能代偿内，耐受性下降，风险较大；ASAⅣ级：器官功能代偿不全，风险极大，围术期死亡率高；ASAⅤ级：濒死病人，麻醉手术极度危险，不宜择期手术。临床意义围术期死亡率与ASA分级密切相关；围术期心搏骤停多发生在ASAⅢ～Ⅳ级，复苏成功率、存活率低于Ⅰ～Ⅱ级；病情越重，心搏骤停概率与死亡率越高。ASA病情分级和围手术期死亡率分级标准围手术期死亡率（%）Ⅰ级体格健康，各器官功能正常0.06～0.08Ⅱ级除外科疾病外，有轻度并存疾病，功能代偿健全0.27～0.40Ⅲ级并存疾病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动1.82～4.30Ⅳ级并存疾病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁7.80～23.0Ⅴ级无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人9.40～50.7Ⅵ级确诊为脑死亡，器官拟用于移植手术—二、麻醉前评估内容（五）合并疾病的麻醉前评估合并内科疾病患者，择期手术前需：按病情严重程度+手术风险充分评估；术前纠正、改善合并症；使患者以最佳生理状态耐受手术与麻醉。三、麻醉前准备（一）纠正或改善病理生理状态1.营养与内环境准备营养不良危害：低白蛋白、贫血、血容量不足、维生素缺乏，降低对麻醉、手术创伤、失血的耐受能力。术前标准要求：血红蛋白≥80g/L血浆白蛋白≥30g/L同时纠正：脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失调。三、麻醉前准备（一）纠正或改善病理生理状态心血管疾病术前准备冠心病、心律失常、长期服β受体拮抗剂围手术期持续服药至手术当日；长期用药致β受体上调，贸然停药易诱发：高血压、心动过速、心肌缺血。高血压患者择期手术：静息血压宜控制在140/90mmHg以下；急诊手术/原发病难以控制：血压高低不限制麻醉与手术开展；用药原则：术前避免中枢性降压药、单胺氧化酶抑制剂，防止术中顽固性低血压、心动过缓；其余降压药可用至手术当天，防止停药后血压剧烈波动。三、麻醉前准备（一）纠正或改善病理生理状态3.呼吸系统疾病术前准备酌情完善：肺功能、动脉血气、影像学检查；吸烟患者：术前至少戒烟2周；干预措施：呼吸功能锻炼、雾化吸入、胸部物理治疗，促进排痰；急慢性肺部感染：予有效抗生素控制感染后再择期手术。三、麻醉前准备（二）心理方面的准备术前心理反应手术、麻醉具有陌生感，患者易出现紧张、焦虑、恐惧；不良心理可兴奋中枢神经、交感神经，影响整个围手术期安全与恢复。心理干预措施麻醉门诊/术前访视：关心鼓励、耐心答疑，减轻顾虑、建立信任与配合；过度紧张、失眠或合并严重心血管病者：酌情术前予镇静药物；合并明显心理障碍：请心理科协助会诊处理。目的：择期手术常规排空胃，预防围手术期胃内容物反流、误吸，避免窒息、吸入性肺炎。生理基础正常胃排空4～6小时；恐惧、焦虑、严重创伤可显著减慢胃排空。成人择期手术禁食禁饮易消化固体食物、非母乳奶制品：至少禁食6h油炸、高脂、肉类食物：至少禁食8h胃排空差、胃食管反流高风险：适当延长禁食，可加用促胃动力药、抑酸药胃肠功能正常者：术前2h可少量饮清水允许：白开水、无果肉果汁、苏打水、清茶、黑咖啡禁止：酒精类饮料新生儿、婴幼儿禁食母乳：至少禁食4h易消化固体、非母乳/配方奶：至少禁食6h5.急症饱胃病人：饱胃需急诊手术，全麻、局麻、椎管内麻醉均有呕吐、误吸高风险，必须做好防范预案。三、麻醉前准备（三）胃肠道准备三、麻醉前准备（四）麻醉用品、设备及药品准备基本原则任何麻醉方式，均必须备好：麻醉机+急救设备+急救药品。常规基础监测血压、脉搏血氧饱和度（SpO₂）、心电图。可选进阶监测呼气末二氧化碳（PETCO₂）、有创动脉压、中心静脉压（CVP）、体温、麻醉深度监测。危重/大手术特殊监测经食管超声、Pi