美丽乡村振兴规划问卷调查模板

美丽乡村振兴规划问卷调查手册调查员： 二零XX年XX月目录第一部分 4一、村庄总体概况 4二、村庄公共服务设施情况 5三、村庄经营性建设用地情况 6四、村庄基础设施用地情况 7五、村庄宅基地建筑情况 8六、村庄道路情况 8七、村庄特色情况 9八、村庄产业情况 10第二部分 11一、村民基本情况 11二、村民经济情况 11三、村民房屋情况 12四、村民出行情况 14五、村民生活方式情况 14六、村民规划意愿 15七、村民对村庄规划的构想 17第三部分 18附表 18表一经济统计表 18表二人口年龄构成调查表 19表四文化水平统计表 20表五职业构成统计表 20表七对外交通用地调查表 21表八村庄主要道路统计表 21表九村机动车辆拥有量（辆） 22表十工业企业基本情况调查表 22表H"一教育系统建筑统计表 22表十二集市贸易情况统计表 23表十三医疗设施调查表 23表十四 自然风光与历史文物古迹、山体河流名称一览表 24表十五用电量调查统计表 24调查日期：2021年月日调查员:第一部分一、村庄总体概况1.行政村总面积亩，管辖个村民小组。2.地势主要类型：A.平原B.丘陵C.山地D.其他3.本村所属经济趋于类型：A.农区 B.牧区C.林区 D.其它.农作物情况（1）村里主要粮食作物（可多选）：A.小麦B.稻谷C.玉米D.大豆E.薯类F.其他（2）村里主要非粮食经济作物有。种植面积产量。.人口状况（2018年）项目数值全村总户数（户）户籍总人口数（人）劳动力总数（人）少数民族（人）上年年外出务工人数（人）近10年平均外来流动人口数（人）及动态上年年出生人口数（人）、死亡人口数（人）.经济情况(1)本村经济发达程度占所在县(市)什么水平？A.上等B.中上等C中等D中下等E.下等(2)全村上年年实际总收入万元，其中村集体经营性收入万o(3)全村上年年利、税万元，比去年增长%o(4)上年年村民人均纯收入万元，比去年增长—%;其中，村民收入主要来源依次是0二、村庄公共服务设施情况1.村委会是否有固定的办公场所？A.有若有，占地平方米。B.否2.村里有个医务室和诊所，占地平方米，医务人员人,床位数。3.村内是否有图书室/纪念馆等？A.有若有，占地平方米。B.否4.村内是否有小学？A.有 占地平方米，学生人数人 B.否5.村内是否有幼儿园？A.有 占地平方米，儿童人数人。 B.否6.本村是否有公共休闲活动场所？A.有B.没有如果没有，您认为应该增加哪些休闲场所？位置在哪合适？A.广场B.文化室C.公园D.棋牌室E其他7.您获取本村公共宣传信息的渠道是什么？ 在什么位置？A.村委会宣传栏B.广播 C.队长传达 D.其他8.村内是否有健身器材？A.有 器材破损/新旧,器材维修周期oB.否三、村庄经营性建设用地情况1.村内是否有市场？A.有占地平方米 B.否2.村里是否有企业？A.是，有个，企业全年总产值万元，经营方式（集体私营）？B.没有3.村里有没有专业协会、合作社等合作经济组织？A.有 具体是B没有4.村内是否有超市/小卖铺/商店？多大的规模？A.有共个 B.否5.村内是否有家庭作坊？A.有 共个，以经营为主 B.否6.村里有集市吗？A.有B.没有如果没有，您希望有什么样子的集市？在什么位置比较合适？A,固定时间的村口集市B.村固定位置长久营业集市（固定菜市场）C.都有四、村庄基础设施用地情况1.村民是否使用自来水？A.是B否2.饮用水主要来源是A.经过净化处理的饮用水B.江河湖水C.池塘水D.雨水E.浅井水F.深井水G.其它水3.水源能否满足全村使用？A.能B.不能4.村里污水排放方式？A.脏水窖B.排水沟C.地下水道D.随意排放5.村里是否有垃圾箱、垃圾房、垃圾场等统一堆放垃圾的场所？A.是若有，位置在哪，容量是多少。 B.否6.全村是否通电？A.是变压器有个，电压等级为B.否7.全村手机约有部，固定电话约有部。全村电脑约有台，电信网线—户，网速—，联通网线—户，网速—，移动网线—户，网速。8.村里电视信号情况如何？A.是有线电视B.能收看中央台C.能收看省台D.只能看市县台E.基本收不到9.村庄周边是否存在和潜在存在的污染源？A.是B.否若有，污染源类型是 10.农户取暖采用哪种方式？A.集中供热B.木材、秸秆C.电取暖D.气取暖E.其它11.村庄是否有意向使用新能源作为生活生产服务？A.有B.没有若有，倾向于使用新能源的类型是A.沼气B.太阳能C.其他12.村里是否有消防站？A是B否五、村庄宅基地建筑情况1.村民住房主要类型是什么？A.钢筋混凝土B砖混C砖石D石专木E土房F土木G木建筑H其它 村民建房一般需要结构的房屋，面积平米，费用万元，房屋平均年翻修一次。六、村庄道路情况1.全村道路总长度—公里，其中，硬化道路公里。（详见附表八、九）七、村庄特色情况1.本村是：A.县以上命名的小康村B.民政部承认的贫困村C.县以上单位支持的新农村建设试点村 D.历史文化名村E.一般居民点F.其它2.村里重要资源或者特色资源有？A.矿产B.土特产C.风景名胜古迹D.特色文化民俗E.其它如果有，请简单介绍该资源开发利用情况以及今后发展的一些计划：O3.村里是否有品质优良、特色鲜明、附加值高的优势农产品？A.是 B.否如有，请简单介绍开发利用情况：O4.村里有何特色的村庄文化、民俗文化、民间艺术等？A.没有B.有如果有，请详细说明。5、村内是否有年代久远的老建筑：A.没有B.有如果有，请详细说明。6、村内是否有古树名木？A.没有B.有如果有，请详细说明树种、树龄、生长状况和位置。八、村庄产业情况.您家养家禽和牲畜吗？是否同意村民居住与牲畜饲养分离，牲畜集中饲养？A是B否 A同意B不同意如果不同意集中饲养，您的顾虑主要是什么？.如果不种地，有没有考虑过从事其他工作？（建筑装修？农业相关企业的工作，如农场、农产品的收购销售加工等？对工资有什么基本期望？） .村里集中发展产业，您希望您家土地怎么处理：A出租B集体发展产业，效果分红C自由种植D其他—第二部分一、村民基本情况姓名年龄性别职业民族文化程度a高中以上b中专c初中以下户口a本地城镇b本地农村c外地住房建筑面积（平方米）厕所是否在室内a是b否宅基地面积（平方米）庭院面积（平方米）庭院功能（可多选）a种植蔬菜等农作物b种植花草树木c养殖d空地使用何种生活燃料（可多选）a柴木b沼气c液化气d煤e电f太阳能二、村民经济情况.您家有口人，家庭人口结构;其中人在外务工，家里60岁以上老人人，不满14周岁的人。.您家庭收入主要来源？A农产品收入B养殖业C家庭副业D外出打工E本地乡村企业收入 F自己的企业H其他.您的家庭目前人均年收入？A10000元以下B10000—15000元C15000—25000元D25000以上.您的庄稼田种植什么经济作物？ 用途是什么？A花生、麦子B大棚蔬菜C树木D果树E其他（）.您家平均每个人—亩地？每亩地产量—？每亩地收入？.您家的支出主要用于哪方面？A维持基本生活水平B儿女的教育费用C购车建房D其他.本村农忙时大概什么时候？农闲时干什么？ .家庭年轻人均外出务工，家中耕地采取何种方式耕种？A家中父母亲耕种B出租给种植大户C抛荒三、村民房屋情况1.您拥有套住房？住房的建筑结构为？A土坯房B砖瓦楼房C砖混楼房D其他结构2.您对目前的住房感到满意吗？（ ）；若不满意需要改变哪些A很满意B一般C不满意3.您的房屋建造于什么时候？现在质量如何？4.院落布置属于以下哪种布置形式：F其他（自行绘制）5.您觉得这种布置模式舒适吗？A很不舒适B比较不舒适C一般D比较舒适E很舒适6.您喜欢什么形式的？A前小院后大院B前大院后小院C只有前院D只有后院7.您希望庭院用做什么用途？A.种菜 B.种花草C.养殖D.晾晒经济作物8.您用的卫生间情况是：A水冲式公共厕所 B集中旱厕C自家（旱厕）D三格式改造的厕所E其他9.您认为家庭生活垃圾应该怎么处理？A.建垃圾收集站集中处理 B.固定时间流动转运处理C.其他10.您对农村状况不满的地方在哪里？（ ）A.饮水质量差B.卫生条件差C.休闲场所缺失 D.交通不便11.您认为当前农村哪些环境问题对你的生活影响最大？A.水污染B.大气污染C.生活垃圾污染D.噪声污染E.畜禽粪便F.秸秆焚烧G.化肥、农药及地膜H.其它12.您觉得目前环境整治中最需要解决的问题？（排序或者选择最重要的几个）A.拆除危房B.道路通畅及硬化C.改善道路照明，增设路灯D.增设垃圾桶E.建设排水沟渠或下水管，完善生活污水设施F.下水设施及污水集中处理设施G.改善村民饮用水问题，建设自来水设施H.改善村民住宅之间的绿化环境四、村民出行情况.您日常出行的交通工具主要是（多选）？A步行B自行车C电动车D摩托车E私人汽车.如果外出乘车到镇、县、市区，乘车位置上及乘车方式（固定或流动）一天几班—1..村里的主要道路有哪几条，是否方便出行？A是B否.从住处到田地有多远，道路是否方便？A是B否.您认为农业机械存放方式是什么？A集中存放 B各家自放 C其他方式如果集中存放，放在哪比较好？.您买农具或者其他生活必须品是否方便？A.是B.否.您平时以何种交通方式出去购买生活必需品？去哪儿购买？A步行B自行车C电动车D摩托车E私人汽车.您孩子以何种交通方式上学？ 交通是否方便？A.家长接送 B.校车C.其他方式 A.是B.否五、村民生活方式情况1.您家产生的生活污水（洗菜水、洗衣服水或冲厕水）排向哪里？A.直接排入附近的沟渠B.排入管网后未经处理统一排入沟渠C排入管网统一处理后排放D.其他.您认为生活污水排水沟渠应该采用什么形式？A.盖板B.明沟C.其他您家里是否有太阳能热水器，若没有，为什么不安装？A是B否如果村庄建设沼气池，您希望采取哪种设置方式？A.统一设置B.各户分别设置您家是否烧煤或者烧柴：是否如果有，一年大约多少量？村内住宅庭院和道路之间的空地该怎么处理？A.绿化 B.修给排水管线 C.其他您平时购物选择去哪？A.小卖铺B.商店C.大型商场D.集市您希望村里有快递接收站吗？如果希望，在那个位置比较合适？A.希望B,无所谓C.不希望.您对本村医疗卫生状况是否满意？A满意B较满意C一般D较不满意E不满意.您一般看病选择去哪？A.卫生室B.卫生所C.医院.您加入了农村医疗保险吗？A.没有B.加入.老年人有养老保险么？A.有B,没有.您对农村医疗保险满意吗？A.满意B.一般C,不满意六、村民规划意愿8、年轻人与中年人在是否外出务工、工作地选择、工作类型、就业难度等方面有没有明显不同A.有B,没有若有，有什么不同？（可多选）A.就业机会多 B.工作类型广C.收入高D.配套设施好E.其他.村里有没有80后或90后的年轻人在家务农？A.有 B.没有A.有 B.没有.依您看，他们外出就业今后是否还会返回村里再从事农业生产？A.会B.不会C.其他.您家里的在外务工人员如想回乡的话，主要顾虑是什么？A.就业问题 B.收入问题 C.居住环境D.子女教育 E.其他七、村民对村庄规划的构想1、对规划急需解决的现状问题2、对村庄规划的相关构想第三部分附表表一经济统计表份项目20142015201620172018国内生产总值其中第一产业第二产业第三产业农业总产值其中农业林业牧业渔业副业工业总产值建筑业交通运输业财政收入财政支出农民人均纯收入固定资产投资社会消费品零售总额表二人口年龄构成调查表年龄（足岁）人数（人）占全镇人口的比例（%）其中：（人）备注男女出生~34~67-1213-1516-1819-30男31-60女31-55男61以上女55以上合计表三历年人口增减情况调查表（含流动人口）年份（年）出生（人）死亡（人）迁入（人）迁出（人）年终总人数（人）2009201020112012201320142015201620172018机械增长率:表四文化水平统计表年龄7—20岁21—50岁51岁以上合计文化程度文盲小学初中高中小计文小学初中高中大专小计文小学初中高中大专小计文小学初中高中大专小计人数(人)百分比(%)说明应说明1—6岁的幼儿数量等表五职业构成统计表职业类别人 数占全村人口比例(%)备注男女合计农业劳动工业手工业基建行政管理商业服务交通、运输邮电农田水利公用事业文教卫生金融财政其他合计表六居住情况调查表自然村人均居住面积m2/人人均年收入m2/人平均建筑占地面积m2/人平均建筑层数建筑结构形式主要问题表七对外交通用地调查表公路名称等级车道数路宽防护绿化带宽度有无路灯高峰交通量（辆/小时）有无拓宽计划表八村庄主要道路统计表道路名称长度宽度路面结构道路等级拓宽及硬化计划表九村机动车辆拥有量(辆)大客车拖拉机小货车大货车小客车摩托车三轮车其他其他出行方式表十工业企业基本情况调查表企业名称性质位置总产值(万元)建筑面积(