医院感染控制基本管理制度

医院感染控制基本管理制度一、总则（一）目的依据。为规范医院感染控制工作，降低医院感染风险，保障患者和医务人员安全，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》等法律法规，制定本制度。（二）适用范围。本制度适用于本院所有部门、科室及工作人员，包括但不限于临床、医技、行政、后勤等。（三）基本原则。坚持预防为主、科学防治、全员参与、持续改进的原则，建立健全医院感染控制管理体系。二、组织机构（一）领导小组。成立医院感染控制领导小组，由院长担任组长，分管副院长担任副组长，成员包括医务科、护理部、质控科、后勤保障部等相关部门负责人。领导小组负责制定医院感染控制政策，协调解决重大问题。（二）感染管理科。感染管理科作为医院感染控制工作的技术指导部门，负责具体实施感染控制措施，包括监测、培训、咨询、审核等。（三）科室责任。各科室负责人是本科室医院感染控制工作的第一责任人，必须落实本科室感染控制措施，定期组织自查。三、人员管理（一）职责分工。医务人员必须严格遵守手卫生规范，正确穿戴防护用品，执行标准预防措施。保洁人员必须按照规定进行清洁消毒工作，不得交叉作业。（二）培训考核。每年对所有工作人员进行医院感染控制知识培训，考核合格后方可上岗。新入职人员必须接受岗前培训。（三）健康监测。定期对医务人员进行健康检查，发现传染病患者或疑似传染病患者，必须立即隔离治疗，并报告感染管理科。四、环境清洁消毒（一）清洁区域划分。医院环境分为清洁区、潜在污染区和污染区，必须按照规定进行清洁消毒。（二）清洁消毒流程。病房、诊室、手术室等区域必须每日进行清洁消毒，重点部位包括床栏、门把手、地面、医疗设备等。消毒剂必须按照规定浓度配制和使用。（三）终末消毒。患者出院、转科或死亡后，必须进行终末消毒，包括清洁、消毒、通风等。五、医疗废物管理（一）分类收集。医疗废物必须按照规定分类收集，包括感染性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物等。（二）转运处置。医疗废物必须使用专用容器和车辆进行转运，不得泄露、飞散。感染性废物必须进行高温消毒或焚烧处理。（三）记录管理。必须建立医疗废物管理台账，详细记录医疗废物的种类、数量、转运时间等信息。六、无菌操作管理（一）无菌观念。医务人员必须树立无菌观念，严格执行无菌操作规程，防止无菌物品污染。（二）无菌物品管理。无菌物品必须存放在清洁、干燥、通风的环境中，不得与非无菌物品混放。使用前必须检查有效期和包装完整性。（三）手卫生。进行无菌操作前必须严格执行手卫生规范，必要时佩戴手套。七、抗菌药物管理（一）合理用药。严格执行抗菌药物分级管理制度，禁止滥用抗菌药物。临床药师必须参与抗菌药物临床应用管理。（二）监测评估。定期开展抗菌药物使用监测，评估抗菌药物使用效果和安全性，及时调整用药方案。（三）细菌耐药监测。建立细菌耐药监测系统，定期开展细菌耐药性监测，为临床合理用药提供依据。八、监测与评价（一）监测指标。重点监测医院感染发病率、手卫生依从性、消毒灭菌效果等指标。（二）监测方法。采用主动监测和被动监测相结合的方法，定期开展医院感染监测。（三）评价改进。定期对医院感染控制工作进行评价，发现问题及时整改，持续改进感染控制质量。九、应急处理（一）应急预案。制定医院感染暴发应急预案，明确报告程序、处置流程、人员职责等。（二）报告流程。发现医院感染暴发时，必须立即报告感染管理科，并采取隔离、消毒等措施。（三）处置措施。感染管理科必须及时组织专家进行现场调查，制定处置方案，并指导科室落实。十、监督与考核（一）监督检查。感染管理科必须定期对各部门、科室进行医院感染控制工作监督检查，发现问题及时整改。（二）考核评价。将医院感染控制工作纳入科室和个人的绩效考核体系，考核结果与绩效挂钩。（三）责任追究。对违反医院感染控制制度的行为，必须严肃处理，情节严重的依法依规追究责任