病历书写基本规范

病历书写基本规范一、总则（一）目的明确。为规范病历书写，提高医疗质量，保障患者权益，特制定本规范。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写词、药物名称、通用的缩略语可以采用，但应当注明中文全称。病历书写应当使用钢笔、水笔书写，字迹工整，不得涂改。确需涂改时，应当用红笔划线，注明修改日期、签名并保持原记录清晰可辨。二、基本要求（一）内容全面。病历书写应当包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、病情记录等主要内容。（二）格式规范。病历书写应当采用规范的格式，各部分内容应当按照规定的顺序书写，不得颠倒或遗漏。（三）时间准确。病历书写应当注明时间，包括就诊时间、检查时间、治疗时间等，时间记录应当精确到分钟。（四）签名清晰。病历书写完毕后，应当签名并注明日期，签名应当清晰可辨，不得使用他人代签或打印签名。三、患者基本信息（一）信息完整。患者基本信息包括姓名、性别、年龄、民族、出生地、籍贯、婚姻状况、职业、住址、联系电话、入院日期、出院日期、住院时间等。（二）核对准确。患者基本信息应当与患者身份证件核对一致，如有变更应当及时更新。（三）特殊标注。对于无姓名、意识障碍、身份不明的患者，应当注明情况并尽可能收集相关信息。四、主诉（一）要素齐全。主诉应当包括主要症状或体征、持续时间、发病时间等要素。（二）简明扼要。主诉应当简明扼要，一般不超过20个字，能够概括主要病情。（三）避免诊断。主诉不得包含诊断性词语，应当客观描述患者感受。五、现病史（一）时间顺序。现病史应当按照时间顺序书写，从发病开始到就诊时止，依次描述发病时间、发病情况、病情发展、诊疗经过等。（二）重点突出。现病史应当突出重点，包括主要症状、伴随症状、发病诱因、病情变化等。（三）详细记录。现病史应当详细记录，包括症状的性质、部位、程度、持续时间、加重或缓解因素等。六、既往史（一）内容全面。既往史包括既往疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史、预防接种史等。（二）详细记录。既往史应当详细记录，包括疾病名称、诊断时间、治疗情况、预后等。（三）特殊标注。对于重要既往史，应当特别标注，如高血压、糖尿病、心脏病等。七、体格检查（一）系统全面。体格检查应当按照系统顺序进行，包括一般检查、生命体征、各系统检查等。（二）数据准确。体格检查应当记录具体数据，如体温、脉搏、呼吸、血压等。（三）描述客观。体格检查应当客观描述所见所感，不得主观臆断。八、辅助检查（一）结果记录。辅助检查包括实验室检查、影像学检查、心电图、超声检查等，应当记录检查时间、检查结果、报告单号等。（二）分析解读。辅助检查结果应当进行分析解读，与体格检查结果进行对比，得出初步诊断。（三）动态观察。辅助检查结果应当进行动态观察，记录病情变化，为治疗提供依据。九、诊断（一）依据充分。诊断应当依据患者主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果等进行综合分析。（二）分类准确。诊断应当分类准确，包括疾病诊断、并发症诊断、合并症诊断等。（三）主次分明。诊断应当主次分明，首先记录主要诊断，其次记录次要诊断。十、治疗（一）方案制定。治疗应当根据诊断结果，制定合理的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、非药物治疗等。（二）措施具体。治疗措施应当具体，包括药物名称、剂量、用法、频次等。（三）效果评估。治疗应当定期评估效果，记录病情变化，及时调整治疗方案。十一、病情记录（一）动态观察。病情记录应当动态观察患者病情变化，包括症状变化、体征变化、辅助检查结果变化等。（二）及时记录。病情记录应当及时记录，不得拖延，每日至少记录一次。（三）重点突出。病情记录应当重点记录病情变化、治疗反应、医嘱执行情况等。十二、病历管理（一）保管规范。病历应当妥善保管，不得遗失、损毁、伪造。（二）借阅登记。病历借阅应当登记，借阅人应当妥善保管，不得涂改、复印。（三）归档及时。病历应当及时归档，不得拖延，归档后应当妥善保管。十三、附则（一）培训考核。医疗机构应当定期对医务人员进行病历书写培训考核，确保医务人员掌握病历书写规范。（二）监督检查。医疗机构应当定期对病历书写