临床脑出血患者外科护理查房

护理查房脑出血案例讲解

+汇报人：

时间：目录CONTENTS病史简介2

护理评估3

护理问题及措施4

疾病相关知识第一部分病史简介病史简介基本资料：患者：郑家青，男，48岁，左侧基底节区脑出血、高血压Ⅲ期、肺部感染病史汇报：患者系突然出现右侧肢体无力，停车后歪倒在路边，呕吐一次，为胃内容物，无意识障碍、肢体抽搐、咳嗽咳痰；急诊送入合肥市二院，头颅CT

示：左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影，出血量约35ml;肺CT

示：肺纹理增多，双侧少量胸腔积液，

给予对症治疗后于5.12日16时转入我科既往史：高血压病史10年，平时口服尼群地平，服药不正规，未定期监测血压，血压控制不理想入院体检T37C,P85次

/

,R20

次/,BP146/100mmhg,

患者昏睡，查体不配合双瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反应灵敏伸舌不

配合，颈亢，双肺呼吸音粗，右上肢肌力0级，右下肢肌力卫

级，病理征阳性，左侧肢体肌力基本正常5

病史简介血常规：WBC14.73×10⁹/LT,NEU%88%,中性粒细胞绝对值13×10⁹/LT生化

：ALT

2801U/L,总胆红素51umol/L,直接胆红素17.3umol/L,

间接胆红素33.7umol/L,尿

酸

5

3

5umol/L,二氧

化碳31mmol/L,血钾3.0mmol/L,血糖6.3mmol/L血常规：WBC11.03×10⁹/Lt,中性粒细胞绝对值7.87X10⁹/LT5月28日5月19日辅助检查

病史简介

头颅CT示：左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室

高密度影，出血量约35ml;肺CT

示

：肺纹理增多，双侧少量胸腔积液。

病史简介5月12日辅助检查7血常规：WBC14.73×10⁹/LT,NEU%88%,

中性粒细胞绝对值13×10⁹/LT生化

：ALT2801U/L,总胆红素51umol/L,直接胆红素17.3umol/L,

间接胆红素33.7umol/L,

尿

酸

5

3

5umol/L,

二氧化碳31mmol/L,血钾3.0mmol/L,血糖6.3mmol/L血常规：WBC11.03×10⁹/Lt,

中性粒细胞绝对值7.87X10⁹/LT5月28日5月19日辅助检查病史简介第二部分护理评估护理评估60005000400030002000100005月12日

5月13日5月16日

5月17日10液体入量与尿量5月14日■

液体入量5月15日■

尿

量2评估项目生活自理能力跌倒坠床风险Braden管道滑脱风险入院10分75分14分6分目前20分60分14分4分

护理评估11

目前情况患者现入院第10天，于5.18日迁至普通病房，神志清楚，存在运动性失语，双瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反应灵

敏，伸舌居中，颈软，右上肢肌力0级，

右下肢肌力11级，病理征阳性左侧肌力基

本正常，无明显发热、咳嗽咳痰等不适，

小便潴留，持续留置尿管中，嘱其锻炼

排尿功能。2

护理评估1212第三部分护理问题及措施●急性期绝对卧床休息，避免不必要的搬动。●避免情绪波动。●安排在安静、光线柔和的单人病房，减少探视抬高床头15"30",促进脑部血液回流，

减轻脑水肿。●密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。●监测血压，保持血压平稳。护理评价：患者目前无明显头痛症状141.1脑组织灌注异常-与头晕、颅内压升高有关3

护理问题及护理措施1.2生活自理能力丧失一与偏瘫、医源性限制有关护理目标：患者住院期间生活护理能够满足●

口腔护理BID;●床上擦浴QD,

湿扫床BID;●

修剪指趾甲BIW;●病情平稳时，床上洗头QW;●了解病人所需，随时予以满足。护理评价：患者在院期间生活护理得到满足153

护理问题及护理措施护理目标：患者皮肤完整无破损●建立翻身卡，02H翻身并记录；●加用气垫床，保持床单位平整；●禁用热水袋；●大小便后及时清洗，保持清洁干燥；●必要时应用保护剂、保护膜；增加营养摄入。护理评价：患者住院期间皮肤完整161.3皮肤完整性受损的危险一与不能自行翻身有关3

护理问题及护理措施1.4

营养失调：低于机体需要量一与进食少、机体代谢率增加有关护理目标：患者各种营养生化指标改善●鼓励选择高蛋白、高维生素类食物；●喂饭时适当摇高床头，避免呛咳；●静脉高营养；●遵医嘱对症对因治疗。护理评价：患者生化白蛋白值正常173

护理问题及护理措施1.5肢体活动障碍一与偏瘫有关。护理目标：正确摆放瘫痪肢体，保持躯体平衡，躯体活动能力增强。●保持良好肢体置，做好早期康复护理；●评估患者肌力恢复情况，根据病情在床上被动运动，强度适中，循序渐进；●评估患者肌张力情况实施按摩措施，按摩手法要轻，以降低神经肌肉兴奋性。护理评

价

：患者住院期间瘫痪肢体能够得到正确摆放，右下肢活动能力较入院时增强。3

护理问题及护理措施1.6语言沟通障碍一与失语有关。护理目标：能用简单的文字或其他有效方式表达自己的需求●向病人解释不能说话的原因；●利用卡片、手势、纸笔，提供简单适当的交流方式；●鼓励病人与他人简短的交谈；●病情允许可按语言训练计划进行训练护理评价：能与患者进行基本的沟通。3

护理问题及护理措施1.7坠床的危险一与肢体偏瘫有关。护理目标：患者住院期间无坠床发生●

使用双侧床档；●

动态评估患者坠床风险评分；●

患者出现烦躁等不合作状态时酌情使用

约束带。护理评价：住院期间未发生坠床。203

护理问题及护理措施1.8肢体废用综合征一与肢体偏瘫、长期卧床有关●

向患者及家属解释功能锻炼的重要性；●

提供合适的鞋子，防止足下垂；●每日定期进行肢体功能锻炼；●更换体位后给患者取肢体良肢位摆放。护理评价：患者目前无废用综合征发生。213

护理问题及护理措施●绝对卧床休息4-6周，床头抬高15-30⁰●15-30分钟观察一次P,R,BP,严密观察神志瞳孔变化，一旦发现异

常，应立即联系医师，保持静脉通道；●遵医嘱准确应用降颅内压药物，控制液体入量，不宜过快；●嘱病人排大便时勿强行用力。护理评价：患者生命体征正常，未发生脑疝221、潜在并发症：脑疝与颅内压增高有关3

护理问题及护理措施潜在并发症及护理措施

潜在并发症及护理措施2、潜在并发症：消化道出血一与脑出血致应激性溃疡有关●

及时观察呕吐物及大便的形状、颜色、量，鼻饲前回抽胃液，如有呃逆、腹胀、

胃液呈咖啡色或黑便，通知医生并留呕吐物及大便及时送检；●

每30-60分钟监测血压、脉搏和四肢末梢情况；●温凉流质，避免辛辣刺激性食物；●如发现消化道出血，应立即禁食水，遵医嘱及时准确使用止血剂；●

准确记录出入量。护理评价：患者未发生消化道出血。

233

护理问题及护理措施潜在并发症及护理措施3、泌尿系感染的危险一与患者抵抗力下降有关●妥善固定导尿管，保持引流通畅，防止扭曲受压；●采用高举平台法固定导尿管；●及时倾倒小便；●密切观察小便的颜色、量、性状等，如有异常及时汇报医生；●准确记录24小时尿量；●

会阴擦洗Bid,换尿袋QW.护理评价：患者出院时尿常规结果正常。243

护理问题及护理措施24第四部分疾病相关知识●高血压伴颅内小动脉硬化(最常见);●先天性动脉瘤；●颅内动-静脉畸形；●

脑动脉炎及血液病。●多见于50岁以上有高血压病史者；●体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状；●起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；●血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症

状70%脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。病因临床

特点

疾病相关知识重型●

壳核出血达30-160ml

或丘脑较大量出

血●对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲●高热、昏迷、瞳孔改变●呕吐咖啡色样物(应激性溃疡)●

丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致致

轻型●

壳核出血量<30ml

或丘脑数毫升出血●对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲●双眼球不能向病灶对侧同向凝视

●

失语●系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致4

疾病相关知识基底节区(内囊)出血4治疗要点治疗原则·控制血压；防止再出血；·

控制脑水肿；降低颅内压；·

维持机体功能；防止井发症。28疾病相关知识

治疗要点治疗原则控制血压①随颅内压下降血压亦降低。②血压高于220/120mmHg时行降压处理。③常用硫酸镁、速尿等(作用缓和)。应将血压控制于较平时略高水平急性期血压骤然下降提示病情危重控制脑水肿①20%甘露醇、速尿、甘