高甘油三酯血症性急性胰腺炎的诊断与治疗总结

高甘油三酯血症性急性胰腺炎的诊断与治疗总结急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是临床常见的消化系统急症，可累及全身器官、系统并进展为病死率高的重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)。急性胰腺炎以其突发性和复杂性，成为临床医生面临的一大挑战。对于急性胰腺炎的患者，早期诊断、及时治疗，不但可以降低患者病死率，预防并发症，提高治疗效果，而且可以减轻患者经济负担，改善患者生活质量。高密切相关，因此其又被称为高甘油三酯血症性急性胰腺炎第二大病因。HTG-AP以其复杂的病理机制和较高的复发率，对患者的健康构成了巨大威胁。如何治疗及防治HTG-AP反复发作越来越受2.病因诊断为HTG:血清TG水平达到1000mg/dL(11.3mmol/L),或血清TG水平为500~1000mg/dL(5.65~11.3mmol/L)且血清呈乳3.排除AP的其他病因。发病率呈升高趋势；发病人群年龄较低，男性多见；多合并其他代谢基础疾病；易漏诊，仅30%淀粉酶增高；并发症多、预后差；易复发；发病人群特殊性：孕妇等；明确的遗传背景轻型AP患者，能经口进食的尽早实施低脂软质饮食轻型AP患者，不能经口进食的尽早实施肠内营养肝素/低分子肝素：与其他降脂药物联合使用，使用时监测凝血*入院24至48小时接受肝素、胰岛素和降脂药物的常规降脂治疗后血清TG水平未降至11.3mmol/L以下/降低小于50%/升高*常规降脂治疗24至48小时后血清TG<11.3mmol/L但SIRS或器I型血脂异常是脂蛋白脂肪酶(LPL)基因缺陷所致常染色体隐性IV型血脂异常是多种易感基因与环境因素相4.作用而导致的复平升高、TG水平升高明显、TC水平也可升高；V型血脂异常所致性疾病主要包括糖尿病、药源性脂蛋白代谢紊乱(包括补充雌激素及使用蛋白酶抑制剂、抗反转录病毒药物、丙泊酚、奥氮平、维甲酸、在所有急性胰腺炎病例中HTG-AP占1%-14%,在妊娠期胰腺炎病具有人口统计学差异。例如，某研究纳入了400例急性胰腺炎连续病例，结果发现HTG-AP患者的年龄更小(44岁vs52岁),主要为男性(65%vs45%),肥胖比例更高(57%vs34%),糖尿病比轻度HTG有较低的急性胰腺炎风险。如果血清甘油三酯超过酯>1000mg/dL(11.3mmol/L)时，发生急性胰腺炎的风险约为5%,当血清甘油三酯>2000mg/dL(22.6mmol/L)时，风险为1HTG-AP的确切发病机制尚不完全清楚。体外实验表明，不饱和脂肪酸具有促炎作用，释放细胞内钙，干扰线粒体功能，并导致细胞严重程度既取决于胰腺炎自身造成的炎症反应，还取决于甘油三酯水解所致脂毒性造成的损伤。目前认为HTG-AP发病机制有以下几种：即游离脂肪酸(freefattyacid,FFA)假说认为：廿油三脂本身不具有毒性，但甘油三酯经胰脂肪酶分解释放的FFA有毒性。这才是急性胰腺炎期间出现脂毒性的原因。在高甘油三酯血症情况下，乳糜微粒和极低密度脂蛋白等这些大分子物质增加，可能阻塞胰腺毛细血管，进而改变腺泡细胞的结构，最终会触发胰酶、脂肪酶的释放，造成胰腺微循环障碍及钙超载，最终导致HTG-AP,目前该假说已被广3.蛋白激酶C(proteinkinaseC,PKC)活化胰腺腺泡细胞内存在大量、多种PKC亚型，可被FFA激活并进一步导致胰腺细胞损伤。FFA可诱导炎性递质释放，引起瀑布样级联炎性反应，进而导致细胞膜受体活性改变及细胞器破坏、造成胰腺腺泡细胞损伤甚至多器2.淀粉酶升高不明显约50%HTG-AP患者的血、尿淀粉酶水平无明显升高，其原因可能而非脂类抑制因子可通过肾脏进入尿液，进而抑制尿淀粉酶活性；此的诊断准确率为91.83%,而淀粉酶的诊断准确率仅为40.38%。因此增加了HTG-AP早期诊断的难度。由于血脂容积效应，HTG-AP患者血钠测定值常较实际值低10mmol/L左右。HTG-AP患者多合并糖尿病、肥胖症等代谢性疾病。国外研究发现，约32%的HTG-AP患者存在复发性胰腺炎。复发性HTG-AP多见于血清TG水平未控制、血糖控制不佳的糖尿病患者及酗7.诱因隐匿、发病年轻化-受体阻滞剂、糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、恩替卡韦等药物均可诱2.病因诊断为HTG:血清TG水平达到1000mg/dL(11.3mmol/L),或血清TG水平为500~1000mg/dL(5.65~11.3mmol/L)且血清呈乳3.排除AP的其他病因。同时符合第1条和第2条，且排除AP的其他病因如胆道疾病、《2012年美国亚特兰大急性胰腺炎新分级、分类系统》中的AP①急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，可向背部放射；②血清淀粉酶和/或脂肪酶水平≥参考范围上限3倍；胰周渗出积液)。符合上述3项标准中的2项即诊断AP。腹痛腹痛伴恶心和/或呕吐、黄疸、腹胀、发热等问诊、查体、实验室检查③增强CT或MRI呈AP典型影像学改变(胰腺水肿或胰周渗出积液)否排查其他急腹症符合3项标准中的2项是急性胰腺炎血清呈乳糜状急性胰腺炎伴高甘油三酯血症《高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊治急诊专家共识》建议依据②中度重症型，伴一过性(≤48h)器官功能哀竭，或伴局部或全身并发症，病死率<5%;③重症型，伴持续性(>48h)器官功能衰竭，病死率达36%~50%。改良Marshall评分涉及呼吸系统、心血管系统、肾脏3个靶器提4:4国特征评分胰腺炎症反应正常胰腺0胰腺和(或)胰周炎性改变2单发或多个积液区或胰周脂肪坏死4无胰腺坏死0242注：MCTSI评分为炎症反应、坏死评分与胰外并发症之穰医约zsHTG-AP患者的治疗包括治疗急性胰腺炎和降低血清甘油三酯，目的是预防坏死性胰腺炎和器官衰竭。速的HTG-AP患者，建议收住ICU。HTG-AP患者收住ICU的指征：2.有以下情况者易发展至重症型HTG-AP,可考虑转入ICU,如①APACHEⅡ评分>8分；syndrome,SIRS)持续时间>48h;④血细胞比容>44%、尿素氮>20mg/dL(11.1mmol/L)或肌酐>⑤年龄>60岁；2.临床综合治疗高甘油三勤血症性急性胰鹏炎3.1降脂的无创治疗0-3脂肪酸：B.他汀类药物，可通过竞争性抑制内源性3羟基3甲基戊二酰辅3.1.2低分子肝素可促进HTG-AP患者TG水解，但由于单独、长期使用低分子肝素可能导致TG水平再次升高，因此应与其他降脂药物联合应用。100U/kg(单次剂量不超过5000U),间隔时间≥12h,持续治疗10~14mg/dL(5.65mmol/L),且血糖控制范围为110~150mg/dL(6.1~8.33.1.3.1控制目标血糖控制在200mg/dL(11.1mmol/L)以下，最好维持在110~150mg/dL(6.1~8.3mmol/L)以使血清TG水平快速降低至500mg/dL(5.65粤6期恰别1平血焉16。-鄙鄙合并糖尿病或血糖异常时首选静脉或皮下持续泵入胰忽素合并糖尿病或血糖异常时首选静脉或皮下持续泵入胰忽素封神用融年鼎粤110-150migyd封神用融年3.2降脂的有创治疗平仍>1000mg/dL(11.3mmol/L)或降幅未达到50%,建议实施血液净化治疗。血液净化不仅可清除毒素、炎性因子(如白介素-1和肿瘤3.2.1血液净化的治疗时机建议入院后仅采用无创治疗措施但24~48h后血清TG水平仍>13.2.2血液净化的治疗模式3.2.2.1血液滤过临床常用于治疗HTG-AP以降低血清TG水平的血液滤过模式包括连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)、连续性静脉-静脉血液透析滤过炎性反应及氧化应激水平，而且能保护患者血管内皮功能。3.2.2.2血液灌流通过具有强大吸附作用的血液灌流器而清除血液中大分子炎性3.2.2.3血浆置换B.双重滤过血浆置换：双重滤过血浆置换可不用或仅使用少量血液制品进行补液，感染风险有所降低。小样本量研究发现，双重滤过血浆置换可作为HTG-AP的快速且有效的治疗方法之一。①可通过双腔中心静脉导管实施；③液体替代品可选择血浆或5%白蛋白；×(1-血细胞比容),每次置换1.2~1.5倍血浆体积；⑤血浆置换的次数根据具体TG水平控制目标确定。HTG-AP患者的营养支持方法首选肠内营养(EN),建议采用标准化配方，从“滋养型喂养”过渡至营养支持目标热量。若对EN耐受性差或实施EN支持1周后仍不能达到营养支持目标热量的60%,则应启动全肠外营养或补充性肠外营养。轻症型HTG-AP患者如可耐受经口进食，则建议于24h内开放饮食；血流动力学不稳定甚至需血管活性药物支持的中度重症型HTG患者、无法耐受经口饮食，建议于血流动力学稳定后的24h内放置①HTG-AP患者在急性期可接受“允许性低热量”[20~25kcal/(kg·d)]并根据耐受性逐渐增加至目标热量[30~35的耐受性良好，但若无法耐受早期EN,则进行营养支持时支持目标热量的60%,则应启动全肠外营养或补充性肠外营养。鼻肠管放置水平，肠内营养剂型从预消化型营养液(如氨基酸型或短发病72h后腹痛已缓解且血清TG水平≤500mg/dL(5.65mmol/L)②发病72h后腹痛已缓解且血清TG水平≤500mg/dL(5.65mmol/L)者，如血糖控制不佳，可根据营养支持目标谨慎应用短、中HTG-AP患者入院24h内应接受合理的镇痛镇静治疗，但禁用丙泊酚。HTG-AP患者镇痛、镇静管理过程中应进行疼痛及精神评估。虽然2018年美国《重症监护室成年患者疼痛、躁动/镇静、谵妄、制体血糖应控制在200mg/dL(11.1mmol/L)以下，控制目标为110~150采取禁食、胃肠减压等措施及使用质子泵抑制剂(protonpumpinhibitor,PPI)、生长抑素及其类似物等以减少胰液分泌，降低腹内压，应用乌司他丁等蛋白酶抑制剂抑制胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A等释放