《中医内科学》课件-心脑病证-胸痹

心脑病证Heartbraindiseasesyndrome胸痹Chestarthralgia目录01概述、病因病机、诊断与鉴别诊断02辨证论治、预防调护、临证参考Part01概述、病因病机、诊断与鉴别诊断Overview,etiology,pathogenesis,diagnosisanddifferentialdiagnosis概述定义胸痹是由于年老体虚、饮食不当、情志失调、寒邪内侵、劳倦内伤等因素导致痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻心脉，以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。概述胸痹之名，源于《灵枢·本脏》：“肺大则多饮，善病胸痹……”源流冠状动脉粥样硬化性心脏病(心绞痛、心肌梗死)；心包炎、心脏自主神经功能紊乱。范围病因病机病因年老体虚饮食不当情志失调寒邪内侵劳倦内伤病因病机病机1.年老体虚→气血运行不畅→气滞血瘀→心脉痹阻→胸痹中老年人肝肾亏虚肾阳→不能鼓舞五脏之阳肾阴→不能滋养五脏之阴2.饮食不当损伤脾胃→聚湿生痰→上犯心胸→痹阻心脉→胸痹膏粱（肥甘）厚味饥饱失常嗜食生冷3.情志失调忧思恼怒→心肝之气郁滞→血脉运行不畅→气滞血瘀→心脉痹阻→胸痹病因病机病机4.寒邪内侵阴寒乘虚而入→寒凝气滞→痹阻心脉→胸痹素体心气不足心阳不振5.劳倦内伤脾虚传导无力→气血生化不足→心失所养→心脉拘急→胸痹劳倦伤脾积劳伤阳鼓动无力→阴寒凝滞→心脉痹阻→胸痹病因病机基本病机：心脉痹阻。病位：主要在心，与肝、脾、肾关系密切。病机转化：因实致虚：痰踞心胸，病延日久，耗气伤阳，可导致心气不足或阴阳并损；或阴寒凝结，寒邪伤人阳气，可致心阳虚衰；或瘀阻脉络，瘀血不祛，新血不生，日久可导致心气心血不足。因虚致实：心气不足，鼓动不力，易致气滞血瘀；或心肾阴虚，水亏火炎，炼液为痰，痰浊阻于心脉；或心阳虚衰，阳虚生寒，寒痰凝络。诊断临床特征主症：左侧胸膺或膻中处突发憋闷而痛，疼痛性质为隐痛、胀痛、刺痛、绞痛、灼痛。疼痛可窜及肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性。伴症：心慌、气短、自汗，甚至喘息不得卧。持续时间：一般持续时间短暂，几秒至数十分钟，经休息或服药后可迅速缓解。严重者可疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，可发生心脱、心衰、猝死等危候。诊断病史多见于中年以上，常因情志波动，感受寒冷，暴饮暴食，劳累过度等而诱发。亦有无明显诱因或安静时发病者。辅助检查心电图为常规检查，动态心电图、心功能测定、心电图运动负荷试验、心肌损伤标记物、冠脉造影术等，有助于诊断。鉴别诊断胸痹真心痛胃痛悬饮部位左侧胸膺或膻中左胸，放射至左肩背、胃脘上腹部胁肋部疼痛特点闷痛为主，休息或服药后可缓解疼痛剧烈，濒死感，休息或服药后不能缓解胀痛多见，局部压痛，持续时间长呼吸、转侧加重伴症心慌、气短汗出、肢冷、面白、唇紫等危候反酸、嘈杂、嗳气、呃逆咳嗽、咯痰辅检心电图心电图胃镜胸片Part02辨证论治、预防调护、临证参考Syndromedifferentiationandtreatment,preventionandnursing,clinicalreference辨证论治辨证要点1.辨标本虚实一般发作期以标实为主，缓解期以本虚为主。标实应区别气滞、痰浊、瘀血、寒凝的不同：若胸闷重而疼痛轻，兼见胸胁胀满，善太息，与情绪变化有关者，多属气滞。若胸闷阴天加重，身胖痰多，苔腻者，多为痰浊。胸中刺痛，固定不移，舌质紫黯，或有瘀点、瘀斑，脉涩，多属血瘀。若疼痛如绞，遇寒则发，或得冷加剧，伴畏寒肢冷，舌淡苔白脉涩，为寒凝心脉所致。辨证论治辨证要点1.辨标本虚实本虚又应分清阴阳气血亏虚的不同：若胸中疼痛隐隐而作，劳后易发，气短神疲者，多属气虚。若见畏寒肢冷，属阳虚。若胸中隐痛而闷，亡血或经后而发，心悸少寐，舌淡者，多属心血亏虚。若胸中隐痛而烦，头晕耳鸣者，多属阴虚。辨证论治辨证要点2.辨疼痛性质闷痛多由气滞或痰浊所致。灼痛，多由火热之邪所致，有虚火实火之别。绞痛多属寒凝；刺痛多属血瘀。隐痛，多见于缓解期，常与气血阴阳亏虚有关。3.辨病势轻重心痛发作频繁，持续时间长者重。心痛发作频率低，瞬间即逝者轻。辨证论治治疗原则急则治其标，缓则治其本发作期——泻其有余（重在活血通络）。缓解期——补其不足（重在补益心气）。虚实夹杂——通补兼施。脱证先兆——益气固脱。辨证论治分证论治1.心血瘀阻证候：心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定处，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，心悸，常因情志波动或劳累而加重。舌质黯红，或紫黯，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脉弦涩或结、代、促。治法：活血化瘀，通脉止痛。方药：血府逐瘀汤加减。辨证论治分证论治2.气滞心胸证候：心胸满闷不适，隐痛阵发，时欲太息，遇情志不遂时易诱发或加重，或兼有脘腹胀闷，得嗳气或矢气则舒。苔薄或薄腻，脉细弦。治法：疏肝理气，和血舒脉。方药：柴胡疏肝散加减。辨证论治分证论治3.寒凝心脉证候：突然心痛如绞，形寒，手足不温，心悸气短，或心痛彻背，背痛彻心。多因气候骤冷或骤遇风寒而发病或症状加重。苔薄白，脉沉紧或促。治法：辛温散寒，宣痹通阳。方药：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。辨证论治分证论治4.痰浊闭阻证候：胸闷重而心痛轻，肥胖体沉，气短，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，口黏，恶心，咯吐痰涎。苔浊腻或白滑，脉滑。治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。方药：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。辨证论治分证论治5.心肾阴虚证候：胸闷痛或灼痛，心悸心烦，失眠盗汗，腰膝痠软，头晕耳鸣，或胸憋闷刺痛，舌质红少津，苔少或剥。脉细数，或促代。治法：滋阴益肾，养心和络。方药：天王补心丹合炙甘草汤加减。辨证论治分证论治6.心肾阳虚证候：胸闷而痛，心悸气短，遇寒加重，汗出乏力，腰痠，畏寒肢冷，唇甲淡白，重者胸痛彻背，四肢厥冷，唇色紫黯，脉微欲绝，或动则气喘，不能平卧，面浮足肿。舌质淡，或紫黯，苔白或腻，脉沉细，或脉微欲绝，或沉细迟，或结代。治法：温补阳气，振奋心阳。方药：参附汤合右归饮加减。辨证论治分证论治7.气阴两虚证候：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，动则益甚，伴心烦，神疲，或头晕，易汗出，手足心热，或胸憋闷而刺痛。舌质嫩红或有齿痕。苔少，或薄白，或舌质淡青有瘀斑，脉细弱无力，或结、代。治法：益气养阴，活血通络。方药：生脉散合人参养营汤加减。预防调护预防本病必须高度重视精神调摄，避免大喜，大怒，忧思无度，保持心情平静愉快。不宜感受寒冷，居处除必须保持安静、通风，还要注意寒温适宜。饮食调摄方面，多吃水果及富含纤维的食物，保持大便通畅，饮食宜清淡，低盐饮食，食勿过饱，不宜过食肥甘，戒烟，少饮酒。发作期患者应立即卧床休息，缓解期应坚持力所能及的活动，但要注意休息，做到动中有静，保证充足的睡眠。发病时还应加强巡视，观察舌脉、体温呼吸、血压及精神状态变化，准备好各种抢救设备和药物。预防调护临证参考1.灵活运用活血化痰法胸痹的基本病机是本虚标实，其瘀血的形成，多由正气亏损而致，如气虚、阳虚或气阴两虚等，亦可因寒凝、痰浊、气滞而诱发。临床治疗应注意在活血化瘀方中伍以益气养阴、化痰理气之品，以加强祛瘀疗效。活血化瘀药物主要选用养血活血之品，如丹参、鸡血藤、当归、赤芍、郁金、毛冬青、川芎、红花、泽兰、牛膝、桃仁、三七等。破血攻伐之品，虽止痛作用明显，但易伤及正气，应慎用。另一方面，痰浊痹阻胸阳也是胸痹的一个重要因素，而且与其若干易患因素(如肥胖高脂血症)相关，因此化痰也是治疗胸痹的重要方法。痰性黏腻，易伤阳气，造成气虚湿浊痰阻的局面，故在祛痰的同时，适时配合健脾益气，健脾以化痰。临证参考2.以通为主，通