可切除肝细胞癌中瘤内三级淋巴结构的临床应用专家共识（2026版）

可切除肝细胞癌中瘤内三级淋巴结构的临床应用专家共识（2026版）【摘要】瘤内三级淋巴结构（iTLSs）是体内肿瘤微环境中重要的免疫学组成部分，近年来逐渐成为肿瘤研究热点，尤其在肝细胞癌（以下简称肝癌）中的临床应用备受关注。iTLSs被认为是评估肝癌免疫治疗敏感性的重要生物标志物，然而，目前国际上对iTLSs的分类、检测方法及其在肝癌中的临床应用尚未形成统一标准。为进一步规范iTLSs在肝癌诊断和治疗中的应用，促进其临床转化与实践，中华医学会数字医学分会、中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会、《中华消化外科杂志》编辑委员会组织国内肿瘤学、病理学、影像学及肝癌诊治领域的相关专家，经过多次研讨，制订《可切除肝细胞癌中瘤内三级淋巴结构的临床应用专家共识（2026版）》，以供国内同行参考。【关键词】肝细胞癌；三级淋巴结构；诊断；治疗；专家共识肝细胞癌（以下简称肝癌）是我国常见的恶性肿瘤之一，每年新发病例约40万例，病死率仅次于肺癌，位居我国恶性肿瘤死亡原因第二位［1］。尽管近年来肝癌的诊疗技术不断进步，但其总体预后依然较差。手术切除和肝移植是当前肝癌的首选根治性治疗方法，但由于其高侵袭性和易转移性，术后5年复发率仍高达70%［2］。此外，约64%的中国肝癌患者在初诊时已属于中晚期，丧失手术机会［3］，TACE及分子靶向治疗延长了晚期肝癌患者的生存期，但治疗效果仍有限［45］。近年来，免疫治疗的兴起为肝癌的综合治疗提供了新方法，肿瘤免疫治疗的核心在于激活机体的抗肿瘤免疫应答。免疫检查点抑制剂已成为肝癌治疗领域的研究热点［67］。但免疫治疗的疗效具有显著的个体差异性，筛选敏感人群、预测疗效并优化治疗方案成为临床亟需解决的问题。瘤内三级淋巴结构（intratumoraltertiarylymphoidstructures，iTLSs）作为肿瘤微环境中一类重要的免疫相关结构，逐渐成为免疫治疗研究的重要内容。iTLSs是一类位于肿瘤内动态淋巴结构，主要由B细胞、T细胞、树突状细胞、高内皮小静脉和滤泡树突状细胞等组成，具有类似二级淋巴器官的功能，包括抗原递呈、淋巴细胞募集及激活等［8］。iTLSs的存在、成熟度及分布模式与肝癌患者预后密切相关，尤其是高成熟度iTLSs与较好的抗肿瘤免疫活性及生存期延长具有显著相关性［910］。iTLSs还可作为评估肝癌免疫治疗反应的重要标志物［1113］。中华医学会数字医学分会、中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会、《中华消化外科杂志》编辑委员会基于现有循证医学证据，组织多学科专家，经过反复研讨，制订《可切除肝细胞癌中瘤内三级淋巴结构的临床应用专家共识（2026版）》（以下简称本共识）。与iTLSs不同，瘤周三级淋巴结构的临床意义存较大争议，故本共识不涵盖相关内容［1416］。一、共识制订方法本共识在国际实践指南注册平台注册，注册号为PREPARE2024CN1233。（一）共识使用者与目标人群本共识普遍适用于开展肝癌诊疗工作的各级医疗机构，亦可供从事相关诊疗工作的医务人员、医学研究者及转化医学人员参考使用。（二）共识制订工作组本共识由多学科专家共同参与制订，包括肿瘤科、肝胆外科、病理科、影像科等领域的国内权威学者，确保了共识内容的科学性和临床实用性。工作组核心成员来自多家全国重点医疗机构，并广泛征求国内同行的意见和建议。（三）证据检索与评价执笔团队拟定共识大纲，检索PubMed、WebofScience、Embase、CNKI（中国知网）、万方数据库和维普数据库中肝癌iTLSs的相关文献，时间截至2026年1月。（四）德尔菲专家函询和专家会议1.专家邀请：邀请肝胆外科学、医学影像学、肿瘤内科学、病理学及护理管理等专业领域专家参与共识审阅。2.第一轮专家函询：组织相关专家提出修改、删除或增添内容的具体意见。专家依据JBIFAME原则，即Feasibility：可行性，Appropriateness：适宜性，Meaningfulness：意义，Effectiveness：有效性，对证据维度、证据内容进行评价并提出修改建议。3.第二轮专家函询：组织相关专家对推荐意见逐条讨论，以投票方式（设置：“同意”“不同意”和“不明确意见”）评价推荐意见的一致性程度。选择“同意”的专家人数比例>75%表明该意见达成共识，比例为50%~75%的意见进一步讨论与修订，比例<50%则淘汰。二、共识内容（一）肝癌iTLSs的病理学诊断肝癌iTLSs的发生率为30%~65%［9，11，1718］，瘤周三级淋巴结构的发生率更高，可达70%~80%［11］。iTLSs的不同病理学特征显著影响肝癌患者的生存预后，包括iTLSs的成熟度［9，1920］、密度或数量［10，17］、位置等［9，2022］。Calderaro等［9］根据肝癌iTLSs内淋巴细胞聚集的密集程度以及是否形成生发中心划分为三个等级：Ⅰ级（淋巴细胞聚集型）、Ⅱ级（初级滤泡型）、Ⅲ级（次级滤泡型）。关于淋巴细胞聚集型的病理学定义仍不明确，尤其是和肿瘤浸润细胞的界定尚未达成共识［23］。Rodriguez和Engelhard［24］按照iTLSs是否具有生发中心结构分为成熟型与不成熟型，成熟型iTLSs特指具有生发中心的淋巴细胞结构［25］。随着iTLSs越成熟，免疫协同作用则更强。Nie等［17］的研究结果显示：iTLSs在肝癌中与多种免疫细胞的浸润密切相关，iTLSs的高密度分布可显著延长患者的总生存期和无复发生存期。Hu等［20］的研究结果显示：相对于肝癌周围三级淋巴结构，肝癌内部存在iTLSs与患者更长的无复发生存期显著相关。肝癌周围三级淋巴结构相关研究的异质性较高，临床意义尚未明确［11，22，26］，可能与取样区域（肿瘤边缘距离）和分期的差异有关。本共识参考iTLSs的成熟度病理学分级标准［27］：Ⅰ级为边界模糊的淋巴细胞聚集（>100个），且无明显滤泡结构；Ⅱ级为淋巴细胞聚集并形成初级滤泡结构，无明显生发中心；Ⅲ级为淋巴细胞聚集并形成次级滤泡结构，可见明显生发中心（成熟iTLSs）。见图1。此外，建议纳入iTLSs的密度或数量、位置进行预后综合评估，为肝癌的精准诊断与个体化治疗提供重要依据。推荐iTLSs的定量分析方法，在全视野数字切片中计数每2mm2中iTLSs的数量。推荐iTLSs的位置判读主要包括肿瘤内、肿瘤侵袭边缘（本共识指位于前沿肿瘤细胞内侧、距肿瘤边界≤500μm的肿瘤侧区域，仍归属瘤内范围，不等同于肿瘤周围区域）。推荐意见1：推荐肝癌iTLSs的成熟度病理学分级标准：Ⅰ级为淋巴细胞聚集，且无明显滤泡结构；Ⅱ级为淋巴细胞聚集并形成初级滤泡结构，无明显生发中心；Ⅲ级为淋巴细胞聚集并形成次级滤泡结构，可见明显生发中心（成熟iTLSs）。病理学评估应以常规HE染色为基础，必要时结合免疫组织化学染色检测方法辅助判读，用于确认滤泡结构及生发中心的存在。建议在病理学报告中同时描述iTLSs的密度或数量（单位面积内），并结合成熟度分级进行综合评估。（赞同率100.0%）（二）肝癌iTLSs标本取材法手术切除的肝癌组织取材参考《原发性肝癌诊疗指南（2024年版）》的“七点”基线取材方案［28］。肝癌组织穿刺活检时，取样应尽可能覆盖肿瘤以及瘤周肝实质区域，以提高iTLSs检测的敏感性。尽管肿瘤周围三级淋巴结构发生率更高，但其对预后的影响存在争议［10，22］。因此，建议在肝癌标本取材中，优先获取肿瘤内部区域标本，同时建议充分取材肿瘤侵袭边缘和肿瘤旁区域以便全面分析iTLSs病理学特征。为确保iTLSs评估的客观性和一致性，建议每例患者取材≥5张病理学切片。iTLSs的完整结构（如淋巴细胞聚集、生发中心形成等）可能受标本处理方法影响，组织的固定尤为关键［29］。建议使用中性福尔马林固定，固定时间>24h，以保护iTLSs的组织学特征，切片厚度应为4~6μm。常用的标记方式为HE染色、免疫组织化学染色［30］。免疫组织化学染色检测需采用适当的抗体（如CD3、CD20、CD21、CD23等）标记iTLSs中的特定细胞成分［17，31］。在条件允许的情况下，结合PNAd或MECA79标记识别高内皮小静脉，有助于判断iTLSs是否具备完整的淋巴样微环境［3233］。结合数字病理学分析评估iTLSs的密度以及分布，比如Nanozoomer病理学切片扫描仪［34］或HookNet软件［35］。病理学报告还应包括肿瘤的组织学类型、分化程度、有无包膜形成以及肝炎和肝硬化的分级与分期等［36］。推荐意见2：每例患者需取≥5张肝癌病理学切片评估iTLSs，推荐采用HE染色和免疫组织化学染色检测，使用CD3、CD20、CD21、CD23等抗体进行标记，并结合数字病理学分析评估iTLSs的成熟度、密度及分布。（赞同率98.0%）（三）肝癌iTLSs的术前预测iTLSs是指导肝癌患者预后以及免疫治疗反应的重要指标。然而，目前iTLSs的诊断主要依赖术后切除标本的组织病理学检查，术前对iTLSs的预测研究尚处于探索阶段。术后病理学检查的结果虽能详细揭示iTLSs的密度、位置及成熟度，但由于结果具有滞后性，不利于iTLSs信息在术前和术中治疗决策的应用。因此，术前预测iTLSs的必要性和重要性愈发凸显。目前，用于术前预测iTLSs的方法包括临床影像学特征［18］、影像组学［12，3739］、基因组学和蛋白组学［17，4041］等技术。尽管术前预测iTLSs的研究初见成效，但大多数研究样本量较小，缺乏外部验证，研究结果推广性有限；预测模型所纳入患者的标准不统一，缺乏多中心数据支持等因素，使其应用仍存在局限性。近年来，多项研究探索运用影像学和临床指标无创预测iTLSs，初步构建了预测模型，为肝癌患者术前评估iTLSs提供了重要参考。Li等［18］纳入142例肝癌患者，运用CT检查影像学数据开发预测iTLSs的列线图模型，包括HBsAg和（或）HCVAb阳性、PLT计数、AST、瘤内动脉、瘤内出血5个因素。该模型预测iTLSs的受试者工作特征曲线下面积（areaundercurve，AUC）达0.79，灵敏度为82.0%，特异度为53.0%，5折交叉验证AUC为0.75。为术前无创评估iTLSs提供了可行性。Li等［38］进一步提出混合预测模型，包括瘤内出血、瘤周卫星灶、马赛克征象、BCLC分期以及影像组学评分。其结果显示：该模型在训练组、内部验证组和外部验证组的AUC分别达到0.860、0.823和0.875。研究者结合影像组学和多组学数据，开发基于MRI检查的非侵入性工具，能够准确预测iTLSs密度及其与免疫治疗反应的关系，可为个性化治疗决策提供新依据［39，42］。国内学者研究结果显示：瘤内出血和肝胆期瘤周卫星灶是iTLSs阳性的独立预测因素，影像学模型AUC为0.764，联合AFP后AUC可提高至0.784［43］。然而，仍需大规模研究和多中心临床研究验证以优化模型的稳定性和广泛适用性。推荐意见3：运用影像学特征术前预测iTLSs，比如瘤内出血、瘤内动脉、瘤周卫星灶或马赛克结构，结合BCLC分期、PLT计数等临床参数进一步优化模型预测效能。建议深入研究新兴技术如基于AI的影像组学或深度学习模型在预测iTLSs分布中的应用。（赞同率100.0%）（四）肝癌iTLSs指导治疗决策iTLSs作为肿瘤微环境中的关键免疫活性结构，在肝癌治疗中具有重要指导意义。临床实践中应以肝癌iTLSs的状态和功能为核心，结合患者的肿瘤分期、体能状态及相关生物标志物，遵循“个体化、精准化、多学科协作”的治疗原则，制订最优化的治疗方案，最大限度提高治疗效果并改善预后。1.首次根治性治疗可切除肝癌的多项研究结果显示：iTLSs通常提示更强的抗肿瘤免疫微环境，并与较低的术后复发率及较长的生存期相关联［20，44］。但相较于已确立作为高危预后标志物的微血管侵犯（microvascularinvasion，MVI），iTLSs的独立预后价值及其在治疗决策中的应用尚缺乏充分证据。且目前iTLSs的术前评估方法尚未标准化，其结果易受取样偏倚及肿瘤异质性影响，因而尚不足以单独作为是否实施手术切除或决定切除范围的依据。因此，临床实践中手术方式更应基于肿瘤负荷、影像学侵袭征象、肝功能及肝储备等综合因素制订。对于肝功能ChildPughA级、ICGR15<30%、肝储备良好且具备足够剩余肝体积的患者，手术切除仍为首选治疗方式［28］。对于影像学提示侵袭性特征（如肿瘤体积较大、形态不规则、边界不清晰、包膜不完整、卫星结节等）或整体复发风险较高患者，为最大程度降低复发，仍建议优先考虑解剖性肝切除，或至少确保切缘≥1cm的安全距离［4546］。推荐意见4：对于适合行根治性切除术的肝癌患者，iTLSs可作为反映肿瘤免疫微环境及生物学行为的辅助参考指标之一，但目前尚不足以单独作为初始治疗方式或手术范围选择的依据。在保证肝功能与肝脏储备功能安全的前提下，手术方式选择应综合肿瘤负荷及影像学侵袭性特征，优先实现R0切除；对复发风险较高患者可考虑行解剖性肝切除术或确保切缘≥1cm。（赞同率94.1%）2.术前新辅助治疗术前新辅助治疗旨在不延误手术时机的前提下，通过术前系统治疗或联合局部治疗降低肿瘤负荷与复发风险、提高病理学缓解率，并为实现R0切除创造更有利条件［15，4748］。目前肝癌新辅助治疗的研究主要集中在免疫治疗（常与靶向治疗联合）等策略，适用对象多为影像学检查提示侵袭性较强或复发风险较高的可切除人群（如肿瘤负荷较大、形态不规则或包膜不完整、边界不清晰、伴卫星灶或邻近重要血管等），亦可参考经验证的影像学或影像组学风险模型进行筛选［49］。iTLSs作为肿瘤免疫微环境的重要组成部分，其存在通常提示更活跃的抗肿瘤免疫反应［9］。新辅助免疫治疗可能在部分患者中诱导显著病理学反应，并伴随肿瘤微环境中iTLSs富集或免疫细胞浸润增加。Ho等［47］报道15例肝癌患者行术前新辅助治疗后，12例成功行R0切除，其中5例获得显著病理学反应（≥90%的肿瘤坏死），1例达到完全缓解，应答患者的肿瘤微环境中发现iTLSs显著富集。Marron等［50］在小样本研究结果显示：接受新辅助治疗后，肿瘤内坏死>50%患者，同时伴有免疫细胞（CD8+T）浸润显著增强。但上述研究多为小样本、单臂或早期探索性研究，缺乏统一方案与长期生存终点验证，iTLSs用于预测新辅助疗效的阈值与检测标准尚未确立，仍需更高质量前瞻性研究进一步证实。Huang等［51］提出经肝动脉灌注化疗（hepaticarterialinfusionchemotherapy，HAIC）能够有效促进肝癌内部iTLSs的形成，提示局部治疗与免疫调控之间可能存在协同潜力，有助于开发新的新辅助治疗方法。上述结果提示，iTLSs可能与新辅助治疗敏感性及病理学缓解相关；在有条件的医学中心，可基于术前核心穿刺标本，结合HE染色及免疫标志物评估iTLSs，为辅助分层和机制研究提供参考。术前穿刺标本指在影像学检查引导下采用粗针穿刺获取肿瘤组织柱状标本，取材应尽量来自肿瘤实性存活区域，并具有相对完整的组织结构，能满足HE染色及必要免疫标志物检测要求。鉴于肝癌存在异质性，且目前尚缺乏针对iTLSs评估的统一最小取样标准，建议在安全可行前提下，采用同轴方式进行组织获取，组织长度1.5~2.0cm，取材次数2~4次，根据肉眼评估组织满意度，可采用同轴针更换区域取材；留取≥4张连续切片，必要时可根据组织量及检测需求追加切片，以减少取样偏倚。推荐意见5：对于复发风险较高且具备手术条件的可切除肝癌患者，可经多学科诊疗（multi⁃disciplinaryteam，MDT）评估后审慎考虑新辅助治疗；有条件的医学中心可在临床研究框架下探索术前iTLSs评估，用于辅助分层，并注意动态评估疗效与安全性，避免延误根治性切除时机。（赞同率100.0%）3.术后辅助免疫治疗对于可切除肝癌患者，术后辅助治疗的核心目标是实现R0切除后降低复发风险并延长患者生存期。临床实践中建议首先基于术后病理学与肿瘤生物学特征完成复发风险分层（如MVI、卫星结节或子灶、肿瘤数目与大小、分化程度等），并可将iTLSs状态作为免疫微环境的重要补充信息纳入综合评估：iTLSs+提示更活跃的抗肿瘤免疫反应、复发风险相对较低，可用于术后宣传教育与随访强度的精细化调整［9，20］。最新的大规模多中心研究［52］将iTLSs与MVI联合纳入术后分层模型，结果显示：iTLSs+/MVI患者预后最佳，iTLSs-/MVI+患者预后最差；在MVI+群体中，iTLSs+可部分降低复发风险，但不足以完全抵消MVI的不良影响。上述结果提示，iTLSs与MVI联合评估有助于实现术后更精细的风险分层，并为随访强度调整及辅助治疗获益评估提供参考。近期证据进一步提示iTLSs+可能与辅助免疫治疗获益更相关。Su等［53］开展根治性肝切除+术后辅助PD1抑制剂治疗的队列研究结果显示：iTLSs+患者较iTLSs具有更好的无复发生存期与总生存期，提示iTLSs+可能与辅助免疫治疗获益相关。因此，建议将iTLSs+与高危病理学因素共同用于复发风险分层：若合并高危因素且复发风险高、肝功能允许，可作为辅助治疗决策的参考因素之一；若总体风险较低，则以规范随访为主，审慎权衡辅助治疗利弊。目前辅助免疫治疗的证据不一致，Ⅲ期IMbrave050研究在高复发风险、完成根治性切除或消融治疗后患者中显示：阿替利珠单克隆抗体（以下简称单抗）联合贝伐珠单抗较主动监测可改善无复发生存，提示其在高危人群辅助治疗中具有潜在应用价值［54］。但不同方案或不同人群的治疗结局仍存在差异，且iTLSs的检测方法、成熟度分级与阈值尚未统一，现阶段iTLSs更适合作为术后复发风险分层与潜在获益人群筛选的参考指标，尚不宜单独作为启动或停用辅助治疗的唯一依据；建议有条件的医学中心在临床研究框架下，结合iTLSs与病理学高危因素探索更个体化的术后辅助策略与随访强度。推荐意见6：对于实现R0切除的可切除肝癌患者，建议结合术后病理学特征及肿瘤生物学特征进行复发风险分层，并将iTLSs作为补充指标纳入综合评估；有条件时可结合MVI状态进行更精细的术后分层，以指导随访及后续治疗策略的个体化制订。（赞同率98.0%）4.新辅助与术后辅助治疗的方案选择与疗程管理对于已进入新辅助治疗评估流程的可切除肝癌患者，临床用药应遵循以手术时机为核心、有效性与安全性并重、方案可个体化的原则，并参考《肝脏切除术围手术期多学科临床管理指南（2025版）》以及《肝细胞癌术后辅助治疗专家共识（2026版）》中关于免疫治疗单独或联合抗血管生成治疗的推荐意见［49，55］。由于iTLSs+可能与以免疫治疗为基础的新辅助及术后辅助治疗获益相关，可将iTLSs状态作为方案选择、疗效评估及术后方案延续的重要辅助参考因素之一。但目前针对iTLSs+人群，尚缺乏特定免疫药物单用或联合抗血管生成药物的明确优选证据，iTLSs的检测方法、成熟度分级及阈值亦未统一，故现阶段尚不足以单独据此决定具体药物、联合方案构成或疗程。新辅助治疗以免疫检查点抑制剂为基础，可选择免疫检查点抑制剂单药、双免疫、免疫检查点抑制剂联合靶向或联合抗VEGF单抗等策略；靶向药物以酪氨酸激酶抑制剂为主（如索拉非尼、仑伐替尼、多纳非尼、瑞戈非尼、阿帕替尼等），抗VEGF单抗以贝伐珠单抗（及类似物）为代表。新辅助阶段治疗周期应严格把控：通常推荐6~12周（最长不超过16周）。在达到治疗目的后应尽快实施手术，且不以影像学检查肿瘤缩小作为唯一手术触发条件［56］。为降低围手术期风险，建议术前停用小分子酪氨酸激酶抑制剂1周、停用免疫检查点抑制剂4周，且距末次TACE或放疗4周。如方案包含贝伐珠单抗等抗血管生成药物，需充分评估并管理出血风险，必要时在治疗前行消化道内镜评估处理或避免使用相关药物。若新辅助治疗显示明确获益，提示患者对该方案敏感，术后辅助治疗建议沿用原新辅助治疗方案。若为联合方案（如靶向联合免疫、双免疫联合等），应根据患者身体状况、不良反应及治疗耐受情况，酌情选择保留原方案或原方案中的部分药物，坚持有效性与安全性并重。对于存在中高危复发因素且拟实施术后辅助治疗患者，疗程通常建议≤12个月；随访方面建议术后1~2个月开始评估，常规每3个月复查肝肾功能、肿瘤标志物［AFP和（或）脱γ羧基凝血酶原］及影像学（超声与增强CT或MRI）检查，并可酌情完善胸部CT、骨放射性核素显像、头颅MRI或CT、全身PETCT检查以排除肝外转移。推荐意见7：新辅助治疗以免疫治疗为基础个体化用药，疗程一般为6~12周。新辅助治疗获益明确，尤其伴随iTLSs+患者，术后可延续有效方案并按耐受性调整；中高危复发患者辅助治疗总疗程通常≤12个月，建议至少每3个月随访1次。（赞同率98.0%）5.新辅助及术后辅助治疗不良反应以及禁忌证在肝癌免疫治疗单独或联合抗血管生成治疗过程中，可能引发多种不良反应。研究结果显示：行阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗治疗的肝癌患者，3~4级不良反应发生率为41%，5级不良事件发生率为2%［54］。免疫治疗可能引发免疫介导的不良反应，如皮疹、胃肠道反应、肝炎、内分泌紊乱等［57］。抗血管生成治疗可能导致高血压、蛋白尿、皮疹、甲状腺功能减低和腹泻等［5859］，两者联合时可能出现叠加不良反应。对于轻度反应，可通过对症治疗控制症状，通常无需中断治疗。对于中度至重度不良反应，建议暂停相关药物并启动支持治疗，如使用糖皮质激素控制免疫相关不良反应，或调整抗血管生成药物剂量。若出现危及生命的严重不良反应（如严重出血），应立即停止治疗，采取支持性抢救措施，并永久停药。因此，在治疗前，建议对患者进行全面评估，包括基础肝功能、内分泌状态和血压管理等，以识别潜在风险因素。治疗过程中，应密切监测患者的临床表现及实验室指标，早期识别可能的免疫治疗及抗血管生成治疗相关不良反应。肝癌患者行免疫治疗前，若未充分识别并处理潜在禁忌证或高风险因素，可能引发致命性出血、肝功能衰竭或严重免疫相关不良事件。为此，建议在治疗启动前进行系统化评估与风险分层，严格筛查禁忌证，以最大程度保障治疗安全性与患者获益。对于联合贝伐珠单抗方案（如阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗），应重点评估门静脉高压相关出血风险及血栓或穿孔风险。不建议肝功能ChildPughC级或存在明显肝功能失代偿患者施行该治疗方案。对中重度食管胃底静脉曲张或近期消化道出血、未充分处理的高出血风险患者应谨慎或避免使用，并建议在治疗前完成必要的消化道内镜筛查与处理。同时，对近期卒中或血栓事件、显著心血管疾病、活动性咯血、消化道穿孔或高穿孔风险、严重未控制高血压、创口未愈合或近期大手术等情况，均不宜启动相关治疗［60］。免疫检查点抑制剂治疗前应重点筛查并避免或慎用于以下高风险情形：活动性或未控制的自身免疫性疾病（如活动期自身免疫性肝炎、炎症性肠病等），既往发生危及生命的免疫相关不良事件（如免疫相关心肌炎、重症肺炎、重症肝炎或结肠炎、严重神经系统毒性等），实体器官移植受者（尤其肝移植），妊娠期、活动性感染未控制以及活动性重度间质性肺病或肺纤维化，既往重度放射性肺炎等［6164］。对肝功能明显失代偿患者亦需谨慎评估后应用。推荐意见8：对于单独接受免疫治疗或联合抗血管生成治疗的患者，应在治疗前进行全面评估并严格排查禁忌证，治疗过程中加强监测，及时识别并分级处理相关不良反应，以保障治疗安全性与可控性。（赞同率98.0%）（五）肝癌诊疗MDT管理在可切除肝癌伴三级淋巴结构的诊疗中，引入MDT具有重要意义。本共识强调肝癌免疫治疗临床应用的MDT管理要点：（1）放射科医师通过高质量的影像学检查（如超声造影、增强CT、MRI及PETCT），明确肝癌位置、大小、强化方式、包膜、有无大血管累及、术前分期等，并且可尝试基于现有高质量的研究预测其病理学特征，比如分化程度、MVI、病理学类型或iTLSs，为手术规划和术后治疗方案提供重要依据。（2）以肝胆外科、血管介入科、肿瘤内科、放疗科为核心，通过全面评估患者一般情况、肿瘤分期及治疗风险，制订个体化、精准化的治疗方案。肝胆外科负责评估切除可行性并实施精准手术；血管介入科通过术前TACE或HAIC优化手术条件；肿瘤内科实施免疫治疗单独或联合抗血管生成的全身治疗，开展术前新辅助治疗和术后辅助治疗，延缓肿瘤复发；放疗科可针对门静脉癌栓进行精准放疗。通过MDT协作，各科室紧密配合，最大程度优化治疗策略，提升患者预后与生存质量。（3）在免疫治疗过程中，以皮肤科、心内科、呼吸科、内分泌科、风湿免疫科、肝病内科、消化内科、ICU为核心，建立多学科协作机制，全面监测药物相关不良反应并制订个体化治疗方案。各科室根据专业分工联合管理免疫相关不良反应，同时依托ICU，实现早期识别、分级处理和精准干预，保障患者安全并提升治疗效果。推荐意见9：MDT模式以患者为中心，通过多学科团队协作整合优势资源，精准评估病情、制订个体化诊疗方案，优化全程管理。在可切除肝癌的诊疗中，建议将iTLSs状态纳入MDT综合评估项目。特别是在免疫治疗的应用中，MDT全面监测药物不良反应并动态调整治疗策略。（赞同率100.0%）（六）肝癌iTLSs的未来展望iTLSs动态变化的监测是指导患者预后判断及治疗选择的重要依据。但目前缺乏统一的监测方法和标准。建议结合影像学评估（如动态增强CT或MRI检查）与病理学检测（如免疫组织化学染色检测），动态监测iTLSs的分布、密度和成熟度，探索其与患者术后总生存期及无复发生存期的关联性。采用新技术（如空间转录组学和单细胞测序）进一步揭示iTLSs在术后肿瘤微环境中的动态变化及功能重塑过程。上述技术有助于从多维度解析iTLSs的结构与功能变化，为个体化治疗提供数据支持。可尝试构建基于iTLSs的评分模型，通过整合其密度、位置、成熟度等参数，为患者分层提供精准的预后评估工具。未来应探索将iTLSs评分模型与患者治疗决策结合，该评分或能作为治疗决策的重要参考。此外，针对iTLSs状态评估的异质性，可尝试开发标准化的量化方法。如结合AI驱动的影像组学分析，对iTLSs分布和密度进行无创评估，减少病理学检测的依赖性。AI工具不仅可以提高评估的客观性和一致性，还可通过大数据分析进一步优化iTLSs的预后预测模型。多中心数据和大样本验证的需求十分迫切。建议通过国际或国内多中心合作，构建统一的研究数据库，以涵盖不同病理学分型、分期及治疗方式的患者群体。通过多中心前瞻性研究，验证iTLSs的临床价值，并优化相关预测模型的稳定性和普适性。此外，还应关注iTLSs与其他免疫相关标志物的协同作用。如iTLSs是否与肿瘤浸润性淋巴细胞或肠道微生物群存在潜在关联，有助于构建更全面的肝癌免疫微环境评估体系。推荐意见10：建议全面加强对iTLSs动态变化及其在个体化治疗中的研究，重点挖掘其在术后监测与治疗决策中的潜在临床价值。应通过多中心、大样本前瞻性研究，验证iTLSs相关风险模型的稳定性与广泛适用性。同时，鼓励引入AI、空间组学等前沿技术，构建无创、精准的iTLSs评估体系，推动其在肝癌精准医学中的转化应用。（赞同率100.0%）三、结语iTLSs在可切除肝癌中的临床价值日益受到重视，其在术后复发风险评估、预后分层以及围手术期治疗决策中的潜在应用前景广阔。但目前相关研究仍处于不断积累和转化阶段，尚需多学科进一步统一认识。本共识的制订旨在推动可切除肝癌中iTLSs评估的标准化、规范化和同质化，在提升临床决策科学性的同时，促进精准治疗策略的优化与落实，最终推动临床实践中的转化、普及与应用。参考文献[1]SiegelRL,MillerKD,WagleNS,etal.Cancerstatistics,2023[J].CACancerJClin,2023,73(1):17-48.DOI:10.3322/caac.21763.[2]DaherD,SeifElDahanK,RichNE,etal.Hepatocellularcarcinomascreeninginacontemporarycohortofat-riskpatients[J].JAMANetwOpen,2024,7(4):e248755.DOI:10.1001/jamanetworkopen.2024.8755.[3]中国抗癌协会肝癌专业委员会转化治疗协作组.原发性肝癌转化及围手术期治疗中国专家共识(2024版)[J].中华消化外科杂志,2024,23(4):492-513.DOI:10.3760/115610-20240228-00135.[4]WangG,LiuY,ZhouSF,etal.Sorafenibcombinedwithtransarterialchemoembolizationinpatientswithhepatocellularcarcinoma:ameta-analysisandsystematicreview[J].HepatolInt,2016,10(3):501-510.DOI:10.1007/s12072-015-9700-7.[5]KudoM,UeshimaK,IkedaM,etal.FinalresultsofTACTICS:arandomized,prospectivetrialcomparingtransarterialchemoembolizationplussorafenibtotransarterialchemoembolizationaloneinpatientswithunresectablehepatocellularcarcinoma[J].LiverCancer,2022,11(4):354-367.DOI:10.1159/000522547.[6]ZhangN,YangX,PiaoM,etal.BiomarkersandprognosticfactorsofPD-1/PD-L1inhibitor-basedtherapyinpatientswithadvancedhepatocellularcarcinoma[J].BiomarkRes,2024,12(1):26.DOI:10.1186/s40364-023-00535-z.[7]AokiT,KudoM,UeshimaK,etal.Incidenceofhyperprogressivediseaseincombinationimmunotherapyandanti-programmedcelldeathprotein1/programmeddeath-ligand1monotherapyforunresectablehepatocellularcarcinoma[J].LiverCancer,2024,13(1):56-69.DOI:10.1159/000531024.[8]SchumacherTN,ThommenDS.Tertiarylymphoidstructuresincancer[J].Science,2022,375(6576):eabf9419.DOI:10.1126/science.abf9419.[9]CalderaroJ,PetitprezF,BechtE,etal.Intra-tumoraltertiarylymphoidstructuresareassociatedwithalowriskofearlyrecurrenceofhepatocellularcarcinoma[J].JHepatol,2019,70(1):58-65.DOI:10.1016/j.jhep.2018.09.003.[10]WenS,ChenY,HuC,etal.Combinationoftertiarylymphoidstructureandneutrophil-to-lymphocyteratiopredictssurvivalinpatientswithhepatocellularcarcinoma[J].FrontImmunol,2021,12:788640.DOI:10.3389/fimmu.2021.788640.[11]LiH,LiuH,FuH,etal.Peritumoraltertiarylymphoidstructurescorrelatewithprotectiveimmunityandimpro-vedprognosisinpatientswithhepatocellularcarcinoma[J].FrontImmunol,2021,12:648812.DOI:10.3389/fimmu.2021.648812.[12]LiJ,ZhangL,XingH,etal.Theabsenceofintra-tumoraltertiarylymphoidstructuresisassociatedwithaworseprognosisandmTORsignalingactivationinhepatocellularcarcinomawithlivertransplantation:amulticenterretrospectivestudy[J].AdvSci(Weinh),2024,11(21):e2309348.DOI:10.1002/advs.202309348.[13]ShuDH,HoWJ,KagoharaLT,etal.Immunotherapyresponseinducesdivergenttertiarylymphoidstructuremorphologiesinhepatocellularcarcinoma[J].NatImmunol,2024,25(11):2110-2123.DOI:10.1038/s41590-024-01992-w.[14]LongS,LiM,ChenJ,etal.SpatialpatternsandMRI-basedradiomicpredictionofhighperitumoraltertiarylymphoidstructuredensityinhepatocellularcarcinoma:amulticenterstudy[J].JImmunotherCancer,2024,12(12):e009879.DOI:10.1136/jitc-2024-009879.[15]FinkinS,YuanD,SteinI,etal.Ectopiclymphoidstructuresfunctionasmicronichesfortumorprogenitorcellsinhepatocellularcarcinoma[J].NatImmunol,2015,16(12):1235-1244.DOI:10.1038/ni.3290.[16]ZhangY,XuM,RenY,etal.Tertiarylymphoidstructuralheterogeneitydeterminestumourimmunityandprospectsforclinicalapplication[J].MolCancer,2024,23(1):75.DOI:10.1186/s12943-024-01980-6.[17]NieY,FanH,LiJ,etal.Tertiarylymphoidstructures:associatedmultipleimmunecellsandanalysistheirformationinhepatocellularcarcinoma[J].FASEBJ,2022,36(11):e22586.DOI:10.1096/fj.202200269RR.[18]LiP,LiangY,ZengB,etal.Preoperativepredictionofintra-tumoraltertiarylymphoidstructuresbasedonCTinhepa-tocellularcancer[J].EurJRadiol,2022,151:110309.DOI:10.1016/j.ejrad.2022.110309.[19]MeylanM,PetitprezF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