赞皇“8.5”污水处理站清理沉淀池发生一般中毒与窒息事故调查报告

调查报告|赞皇“8.5”污水处理站清理沉淀池发生一般中毒与窒息事故2025年8月5日10时00分许，河北玖汇生物科技有限公司污水处理站清理沉淀池过程中发生一起中毒和窒息事故，造成1人死亡，2人受伤，直接经济损失约160万元。一、事发经过2025年8月5日8时30分许，耿发武安排正德源公司4名工人(许兰文、许占良、刘二虎、李家行)在玖汇公司污水站区域沉淀池开展池底污泥清理工作，4人随后准备水管、梯子、扫帚、铁锹等工器具;9时30分许，4人从池中部临时梯下到池内，先连接完水泵水管，后在池内自南向北使用扫帚、铁锹等工具推、扫池底泥水向池北端的泵坑流动;9时52分许，李家行感到头晕、身体不适，先行离池休息;9时55分许，许占良、刘二虎2人相继不适，欲离开沉淀池时在池边晕倒并仰躺在沉淀池内，许兰文见状立即撤出沉淀池并向他人呼救。10时00分许，在厂区其他区域作业的耿发武闻讯后跑步到达沉淀池后立即下池救人，其从临时梯下到池内后随即倒下趴在池中。二、事故原因事故直接原因是:工人在污水处理站沉淀池清理污泥过程中吸入毒害性气体出现中毒与窒息反应晕倒，耿发武盲目施救造成自身中毒窒息死亡。(一)直接原因分析2025年8月11日，经三方公司检测，涉事的沉淀池内存在硫化氢、一氧化碳、氨、二氧化碳等多种毒害、窒息性气体，调查组综合分析认为，8月5日事发时的硫化氢、氨、甲硫醇、一氧化碳、二氧化碳等毒害、窒息性气体浓度应显著高于8月11日的检测值，池内的硫化氢、氨、一氧化碳、二氧化碳等多种毒害、窒息性气体共同作用，导致了事发当天涉事人员中毒和窒息。因硫化氢相对密度比空气重易在池内滞留且容许浓度低，硫化氢应为主要致害毒物。该结论也与事发时沉淀池区域有浓烈的刺鼻臭味，而在检测当天臭味明显减轻得以相互印证。2025年8月5日，工人在池内使用扫帚、铁锹推、扫泥水过程中，毒害、窒息性气体受扰动后从池内泥水中持续逸出、沉积在通风不良的池内，浓度不断增加。因作业前和作业过程中均未对该池采取通风措施，也未检测毒害性气体浓度及氧含量，多人未采取防护措施冒险进入池内作业，吸入毒害性气体造成中毒和窒息。经推断，耿发武因跑步到达事发现场而呼吸急促，下池后突然短时间内吸入较多毒害性气体立即产生中毒反应后晕倒在池内，因其倒在池内呈俯卧，口鼻浸入池内泥水中无法呼吸，终因错过最佳急救时机死亡。(二)间接原因分析1.正德源公司未制定有限空间作业管理制度及清理沉淀池的有限空间作业方案，导致作业现场管理无序，未落实“先通风、再检测、后作业”的有限空间作业要求;未对施工人员进行有限空间作业安全教育培训和技术交底，导致作业人员无相关的安全操作技能及应急处置知识;没有为进入有限空间作业的作业人员配备劳动防护用品，导致作业人员无防护进入毒害性气体环境内作业;未针对沉淀池清理作业制定有限空间作业应急救援预案，未配备必要的应急器材和装备，导致盲目施救、救援无序。2.玖汇公司玖汇公司与正德源公司签订设备升级改造及污水处理站运维协议后，派出耿发武参与和负责正德源公司的现场作业管理。耿发武未对正德源公司清理沉淀池作业活动进行协调管理、未对作业现场开展安全检查，其忽视安全，组织人员冒险开展沉淀池清理作业、盲目施救造成事故后果扩大。三、存在问题(一)事故单位1.安全职责不明正德源公司未与玖汇公司签订安全生产协议，双方安全职责不明，现场作业安全管理无序。2.安全生产主体责任不落实，有限空间作业风险失控失管正德源公司未制定有限空间管理制度及安全技术操作规程，未制定沉淀池清理有限空间作业方案、未对作业人员开展安全培训，没有为有限空间作业人员配备必要的安全培训;未制定有限空间作业应急预案，未配备必要的应急救援器材。(二)事故相关单位1.安全职责不明玖汇公司未与正德源公司签订安全生产协议，双方安全职责不明，安全管理无序。2.放任协作单位冒险作业，协调管理的监督作用缺失玖汇公司有限空间及承包商、外委施工管理等安全管理制度不健全;未依法对正德源公司尽安全生产协调管理责任，未对正德源公司开展高风险的沉淀池清理作业开展安全检查，导致沉淀池清理作业过程中的诸多安全生产隐患得不到消除，正德源公司人员冒险作业、盲目施救酿成事故恶果。四、事故教训(一)有限空间作业重视不足，管理缺位本起事故涉及有限空间作业的高风险过程，正德源公司、玖汇公司重视不足，有限空间管理制度不健全，作业活动未编制作业方案，未执行有限空间作业“先通风、再检测、后作业”的作业要求。本起事故的根源在于有关企业重视不足、安全管理缺位，值得深刻反思和汲取教训。(二)盲目施救教训惨痛该起事故中，作为现场管理人员的耿发武安全意识淡薄、对事故现场风险辨识不足、缺乏应急知识、现场无应急预案和必要防护装备，冲动冒险盲目施救导致伤亡扩大。盲目施救的危害后果极其严重，导致事故灾难升级，单一伤亡事件可能演变为群死群伤的重大伤亡，造成无法挽回的生命财产损失。(三)从业人员培训教育不充分从业人员既是安全生产的保护对象，同时又是保证安全生产的决定因素。正德源公司、玖汇公司未对从业人员开展系统的安全培训教育，导致从管理人员至一线作业人员均缺乏安全生产知识和应急技能，无法保证企业生产经营活动安全、也无法保证企业行稳致远。(四)"三管三必须”原则未有效落实赞皇县农业农村局未深入领会和落实“三管三必须”的安全监管要求，行业安全生产监督管理履职不主动、工作不扎实，其对主管的涉及有限空间的玖汇公司等农产品初加工农业企业监管存在漏洞。赞皇经济开发区在日常监管过程中，对玖汇公司相关方安全管理缺位及有限空间整治不力的问题未能充分掌握和化解，日常安全检查不到位、工作不细致、不深入。五、防范措施为深刻吸取本次事故教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故特点，提出以下防范措施建议:(一)夯实行业安全生产监管责任，坚决堵塞管理漏洞赞皇县农业农村局要严格按照“三个必须”一岗双责”和“谁主管谁负责”的原则，落实农产品初加工、农业机械、禽类屠宰等行业领域安全监管职责，避免出现失管失察，堵塞监管盲区和漏洞。督促玖汇公司等有关生产经营单位严格落实安全生产主体责任，严格落实安全培训教育，要全面加强对有限空间等危险作业的安全管控，严格按照作业规范进行作业;摸排涉及生产经营项目、场所出租、承包活动，督促相关单位履行各自安全生产管理责任，对发现的安全隐患要督促相关单位落实整改。(二)进一步推进落实企业安全生产主体责任推进各有关生产经营单位深刻汲取本次事故教训，建立健全安全管理制度及安全操作规程，完善安全管理机构及人员的配备，明确各层级、各岗位人员的安全职责，强化检维修等临时作业、高风险作业活动和有限空间作业人员的安全管理，加大安全教育培训力度，教育和督促从业人员认真遵守本单位的各项安全管理制度和操作规程，认真开展隐患排查、日常检查工作，防止有限空间作业等各类生产安全事故发生。(三)持续开展有限空间作业管理“回头看”工作按照《河北省有限空间作业安全管理规定》(河北省人民政府令第四号)，督促各有关部门开展有限空间专项整治“回头看”工作，建立机制持续强化有限空间作业安全管控，提升本质安全水平。要求各部门、乡镇及开发区组织专业力量进行全面摸排，查隐患、补漏洞。督促各相关单位建立健全有限空间作业管理制度、安全技术操作规程及应急预案，全面、准确地分析风险、建立台账，规范管理。(四)加强应急演练，提升应急处置能力，杜绝盲目施救赞皇县各级各有关部门和地方政府要根据所监督行业、辖区生产经营单位实际