解除医患关系协议书

PAGE解除医患关系协议书甲方：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]身份证号：[患者身份证号码]联系地址：[患者联系地址]联系电话：[患者联系电话]乙方：医院名称：[医院全称]法定代表人：[医院法定代表人姓名]地址：[医院地址]联系电话：[医院联系电话]鉴于甲方与乙方之间存在医患关系，现经双方友好协商，就解除医患关系事宜达成如下协议：一、双方确认甲方曾因[具体病情]于[就诊时间]前往乙方处就诊，乙方为甲方提供了相应的医疗服务。目前，甲方认为其与乙方之间的医患关系已无继续维持的必要，乙方亦同意解除双方之间的医患关系。二、解除医患关系的具体内容1.医疗服务的终止自本协议生效之日起，乙方停止对甲方的一切医疗服务行为，包括但不限于诊断、治疗、护理、检查等。2.病历资料的交接乙方应在本协议生效后的[X]个工作日内，将甲方的全部病历资料（包括门诊病历、住院病历、检查报告、检验结果等）整理成册，并移交给甲方或甲方指定的人员。病历资料应确保完整、真实、准确，不得擅自修改或隐匿。3.医疗费用的结算（1）双方共同核对甲方在乙方处就诊期间所产生的医疗费用明细。经核对，甲方确认截至本协议签订之日，其尚欠乙方医疗费用共计人民币[X]元整（大写[大写金额]）。（2）甲方应在本协议生效后的[X]个工作日内，向乙方支付上述所欠医疗费用。乙方应在收到甲方支付的费用后，向甲方出具正规的医疗费用发票。（3）若甲方对医疗费用明细存在异议，应在本协议签订后的[X]个工作日内书面提出。乙方应在收到甲方异议后的[X]个工作日内，对费用明细进行核实并给予书面答复。如经核实确有错误，乙方应及时调整费用明细。三．双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利（1）有权要求乙方按照本协议约定，及时、准确地交接病历资料。（2）有权对乙方提供的医疗服务及费用明细提出异议，并要求乙方进行核实和解释。2.义务（1）按照本协议约定，按时支付所欠乙方的医疗费用。（2）妥善保管乙方移交的病历资料，不得擅自篡改、损毁或丢失。如因甲方原因导致病历资料遗失或损坏，甲方应承担由此给乙方或第三方造成的一切损失。（3）不得再以任何理由要求乙方继续提供本协议约定解除后的医疗服务。（二）乙方权利义务1.权利（1）有权要求甲方按照本协议约定支付所欠医疗费用。（2）在甲方对医疗费用明细提出异议时，有权对费用明细进行核实并给予书面答复。2.义务（1）按照本协议约定，在规定时间内停止对甲方的医疗服务，并将全部病历资料移交给甲方或甲方指定的人员。（2）确保移交的病历资料完整、真实、准确，不得擅自修改或隐匿与甲方病情相关的数据和信息。（3）对甲方在就诊期间的病情及治疗情况进行客观、公正的记录，不得故意隐瞒或夸大病情。四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定按时支付医疗费用，则每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权采取法律手段追讨欠款，并要求甲方承担因此给乙方造成的一切损失，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。2.若乙方未按照本协议约定按时、完整地移交病历资料，则每逾期一日，应按照本协议约定医疗费用总额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权要求乙方继续履行协议，并承担因此给甲方造成的一切损失，包括但不限于因病历资料延迟移交导致的病情延误诊断、治疗等后果所产生的费用及损失。3.若一方违反本协议约定的其他义务，应向对方支付违约金人民币[X]元整（大写[大写金额]）。如因违约行为给对方造成的损失超过违约金金额的，违约方还应继续赔偿对方超出部分的损失。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双