医学26年：肝细胞癌诊疗进展 查房课件

1.HCC诊疗的核心基础：精准分期与风险分层演讲人2026-05-01

1.HCC诊疗的核心基础：精准分期与风险分层2.早期HCC：从“可治”到“早治”的突破3.中期HCC：从单一治疗到联合治疗的变革4.晚期HCC：从生存期延长到治愈可能的突破5.HCC的全程管理与随访体系6.总结与展望目录

医学26年：肝细胞癌诊疗进展查房课件各位同道，大家好。作为一名从1998年开始接触肝细胞癌（HCC）诊疗的临床医生，我至今还记得刚入行时接诊的第一例晚期HCC患者：那是一位45岁的乙肝肝硬化患者，确诊时已经出现肺转移，当时我们仅能给予对症支持治疗，患者仅存活了6个月。26年过去，从最初依靠AFP联合腹部B超筛查、只能手术切除或姑息治疗的局限局面，到如今精准分层、多学科协作、联合治疗的标准化体系，HCC的诊疗模式已经发生了翻天覆地的变化。今天我将结合自己的临床实践与最新研究进展，围绕HCC诊疗的全流程展开本次查房。01ONEHCC诊疗的核心基础：精准分期与风险分层

1传统分期系统的迭代与临床适配1.1BCLC分期的核心价值与局限性BCLC分期是目前全球应用最广泛的HCC分期系统，我在刚入行时就将其作为临床决策的核心依据：早期HCC行根治性治疗，中期行TACE，晚期行系统治疗。但随着临床经验的积累，我发现BCLC分期存在一定局限性：比如部分符合早期分期的患者，若存在TP53突变或大血管侵犯隐匿灶，术后复发风险显著升高；而部分超出BCLC中期的患者，经降期治疗后仍可获得根治机会。2020年我国发布的CNLC分期结合了国人HCC的发病特点，补充了门静脉癌栓的分级标准，更适合我们的临床实践。

1传统分期系统的迭代与临床适配1.2其他分期系统的补充作用除了BCLC和CNLC分期，香港的HKLC分期、日本的JIS评分也在特定人群中具有参考价值。比如针对合并严重肝功能不全的患者，JIS评分能更准确地评估治疗耐受性。近两年我科室会联合使用CNLC分期与分子分层标志物，为患者制定个体化方案。

2新型分层标志物的临床转化2.1组织分子标志物的指导意义随着测序技术的普及，HCC的分子分型逐渐清晰：CTNNB1突变型患者预后较好，对靶向治疗敏感；TP53与AXIN1突变型患者预后较差，免疫治疗获益更显著。去年我接诊的一位62岁患者，术后病理提示TP53突变，我们术后辅助给予免疫治疗，随访2年未出现复发，而同期未行辅助治疗的同分期患者，术后1年即出现复发。

2新型分层标志物的临床转化2.2液体活检的临床应用价值ctDNA检测、循环肿瘤细胞（CTC）等液体活检技术，为HCC的早期诊断与复发监测提供了新手段。2021年我科室对100例乙肝肝硬化高危人群进行了ctDNA检测，其中3例AFP与B超均阴性的患者检出了HCC特异性突变，后续经普美显MRI证实为早期HCC，及时行手术切除后至今存活。02ONE早期HCC：从“可治”到“早治”的突破

1高危人群筛查体系的优化1.1传统筛查手段的不足与改进早年我们仅采用AFP联合腹部B超进行筛查，约30%的早期HCC患者AFP处于正常范围，且B超对直径<1cm的结节检出率不足50%。2010年后我们逐渐将筛查频率调整为每半年1次，并补充了腹部CT检查，但仍存在辐射暴露的问题。

1高危人群筛查体系的优化1.2新型筛查技术的临床应用目前我们科室将普美显MRI作为高危人群的常规筛查手段：作为肝细胞特异性造影剂，普美显能通过肝细胞摄取与排泄的过程，清晰显示直径<0.5cm的小肝癌，敏感性较普通MRI提升约25%。同时我们也开展了血清GPC3、miRNA-122等新型标志物的检测，与AFP联合后，早期HCC的检出率提升至90%以上。

2根治性治疗方案的拓展与优化2.1手术切除的指征扩展与技术升级早年我们认为肿瘤直径>5cm、合并肝硬化的患者手术切除风险较高，但随着外科技术的进步，如今我们已将肿瘤直径>10cm、合并轻度肝硬化的患者纳入手术指征。2018年我为一位70岁的患者实施了腹腔镜下右半肝切除术，肿瘤直径达9cm，患者术后7天即出院，随访3年未出现复发。机器人辅助肝切除的应用进一步降低了手术创伤，目前我科室机器人肝切除的术后住院时间较传统开腹手术缩短了3天。

2根治性治疗方案的拓展与优化2.2局部消融治疗的精准化应用对于直径<3cm的早期HCC，局部消融已成为与手术切除等效的根治性治疗手段。早年我们主要使用射频消融，但其热沉降效应会影响邻近大血管的肿瘤灭活效果；如今我们更多采用微波消融，其热效率更高，局部复发率较射频消融降低约3%。2022年我为一位合并严重心肺功能不全的早期HCC患者实施了微波消融，患者术后2小时即可下床活动，目前随访情况良好。

2根治性治疗方案的拓展与优化2.3肝移植的指征扩展与供体优化米兰标准曾是肝移植的金标准，但近年来UCSF标准、杭州标准的提出，扩展了肝移植的指征。我科室2019年开展了1例超出米兰标准但符合杭州标准的肝移植手术，患者术后5年生存率仍达75%。同时我们也开展了活体肝移植，解决了部分晚期肝硬化患者的供体短缺问题。03ONE中期HCC：从单一治疗到联合治疗的变革

1经动脉介入治疗的迭代1.1传统TACE的临床地位传统TACE曾是中期HCC的标准治疗手段，但存在化疗药物全身暴露量大、栓塞后综合征发生率高的问题。早年我使用传统TACE治疗中期HCC，患者中位生存期仅为14个月。

1经动脉介入治疗的迭代1.2DEB-TACE与HAIC的优势与应用场景载药微球TACE（DEB-TACE）将化疗药物包裹在微球中，既能栓塞肿瘤血管，又能缓慢释放化疗药物，局部药物浓度提升约10倍，全身副作用显著降低。2015年我科室开始常规使用DEB-TACE，患者中位生存期提升至18个月。对于合并门静脉分支癌栓的中期HCC患者，肝动脉灌注化疗（HAIC）的疗效更优：2020年我为一位8cm直径肿瘤合并门静脉右支癌栓的患者实施了HAIC联合免疫治疗，2个周期后肿瘤缩小至3cm，后续成功行手术切除，患者至今存活3年4个月。

2联合治疗模式的临床实践2.1TACE联合系统治疗的循证医学证据KEYNOTE-524研究证实了帕博利珠单抗联合DEB-TACE治疗中期HCC的客观缓解率达36.7%，我科室自2021年起常规采用该方案，患者的降期转化率提升至45%。同时我们也开展了TACE联合仑伐替尼的临床研究，初步数据显示该方案的肿瘤坏死率达65%。

2联合治疗模式的临床实践2.2多学科协作的价值中期HCC的治疗需要外科、介入科、肿瘤内科、影像科的共同协作。我科室每周都会开展HCCMDT会诊，比如对于合并胆道侵犯的中期HCC患者，MDT团队会先评估胆道引流的必要性，再制定介入联合系统治疗的方案，显著提升了患者的治疗依从性与疗效。04ONE晚期HCC：从生存期延长到治愈可能的突破

1系统治疗的迭代历程1.1一线治疗的演进：从索拉非尼到免疫联合方案2007年索拉非尼获批晚期HCC一线治疗，我使用其治疗的第一批患者中位生存期仅为10个月；2018年仑伐替尼获批一线治疗，其疗效不劣于索拉非尼，且对亚裔患者的疗效更优；2020年IMbrave150研究证实了阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗的疗效，患者中位生存期提升至19.2个月，成为晚期HCC一线治疗的新标准。去年我接诊的一位晚期HCC合并肺转移的患者，使用该方案后6个周期即出现原发灶与转移灶完全缓解，至今已存活2年8个月。

1系统治疗的迭代历程1.2二线及后线治疗的选择对于一线治疗失败的晚期HCC患者，瑞戈非尼、卡瑞利珠单抗、阿帕替尼等药物均有明确的循证医学证据。我科室2022年开展了一项国产FGFR4抑制剂的临床试验，针对FGFR4扩增的晚期HCC患者，客观缓解率达38%，为这类患者提供了新的治疗选择。

2免疫联合治疗的主导地位与个体化策略2.1双免疫联合的临床数据CheckMate040研究证实了纳武利尤单抗联合伊匹木单抗治疗晚期HCC的客观缓解率达31%，我科室使用该方案治疗了12例晚期HCC患者，其中3例患者获得完全缓解，最长随访时间已达3年。但双免疫治疗的免疫相关不良反应发生率较高，我们会在治疗前对患者进行免疫相关不良反应风险评估，对于合并自身免疫性疾病的患者，优先选择靶向联合免疫方案。

2免疫联合治疗的主导地位与个体化策略2.2靶向联合免疫的优势与适用人群靶向药物能通过抑制肿瘤血管生成改善肿瘤微环境，增强免疫治疗的疗效。目前我们常用的联合方案包括仑伐替尼联合帕博利珠单抗、阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗，其中仑伐替尼联合帕博利珠单抗的客观缓解率达46%，中位无进展生存期达8.6个月。对于合并乙型肝炎病毒高载量的患者，我们会在联合治疗的同时给予强效抗病毒治疗，避免肝炎活动导致的肝功能损害。05ONEHCC的全程管理与随访体系

1术后复发的监测与干预策略术后复发是HCC治疗失败的主要原因，我科室制定了标准化的随访方案：术后前2年每3个月复查AFP、腹部普美显MRI与肝功能，2年后每6个月复查1次。对于术后复发的患者，我们会根据复发灶的位置、数量选择局部消融、TACE、系统治疗或再次手术切除。2021年我随访的一位术后1年复发的患者，复发灶直径仅0.8cm，我们实施了微波消融后，患者至今未出现再次复发。

2姑息治疗与生活质量保障对于晚期HCC患者，我们不仅关注生存期，更重视生活质量的提升。我科室会联合疼痛科、营养科为患者制定个体化的姑息治疗方案：对于癌痛患者，采用WHO三阶梯止痛方案，联合神经阻滞治疗缓解疼痛；对于营养不良的患者，给予肠内营养支持与代谢调理，改善患者的体能状态。去年我接诊的一位晚期HCC患者，合并大量腹水与恶病质，我们给予腹腔穿刺引流联合白蛋白输注，同时给予抗血管生成治疗，患者的腹水得到有效控制，生活质量显著提升，存活时间延长了8个月。

3患者教育与心理支持的重要性HCC患者常存在焦虑、抑郁等心理问题，我在临床中会花费大量时间与患者沟通，讲解治疗方案与预后情况，帮助患者建立治疗信心。2019年我接诊的一位38岁的晚期HCC患者，确诊后曾拒绝治疗，经过我多次沟通与心理疏导后，患者同意接受免疫联合治疗，最终获得了完全缓解，如今已成为我们科室的志愿者，帮助其他HCC患者建立治疗信心。06ONE总结与展望

126年HCC诊疗进展的核心总结回顾这26年的HCC诊疗历程，我们可以清晰地看到：从最初的经验医学到如今的精准医学，从单一的手术治疗到多学科协作、联合治疗的标准化体系，HCC患者的生存期与生活质量得到了显著提升。早期HCC的检出率从不足20%提升至40%以上，晚期HCC的中位生存期从10个月提升至20个月以上，部分患者甚至获得了长期生存。这一进步离不开外科技术的进步、介入治疗的迭代、系统治疗药物的研发，以及多学科协作模式的普及。

2未来的研究方向与临床思考未来HCC诊疗的核心方向依然是精准治疗：包括基于分