医学26年：心衰科普要点 心内科查房

1心衰的临床认知：从查房常见误区说起演讲人心衰的临床认知：从查房常见误区说起01心衰诊疗的三道核心关卡02特殊人群心衰的查房要点03目录医学26年：心衰科普要点心内科查房各位同仁，作为一名在心内科临床一线摸爬滚打了26年的老兵，今天我想借着每周三的常规心内科查房场景，和大家聊聊心衰科普的核心要点——这既是我日常带教时反复强调的内容，也是我这些年从无数病例里攒下的、最实在的临床经验。心衰作为各类心血管疾病的终末阶段，既是查房的高频主题，也是最容易被误解、漏诊的病种之一，今天我们就从临床实际出发，把心衰的识别、诊疗、随访要点讲透。01心衰的临床认知：从查房常见误区说起1临床识别：别被不典型症状误导1.1典型心衰症状的核心表现我在查房时经常跟学生说，典型心衰的症状其实不难记，但很多年轻医生只会死记硬背“呼吸困难、水肿”，却不会结合患者的具体情况分析。左心衰以肺循环淤血为核心，最典型的是劳力性呼吸困难——比如患者以前爬5楼不费劲，现在爬2楼就喘得厉害；还有夜间阵发性呼吸困难，不少患者会在睡着后1-2小时突然憋醒，坐起来才能缓解，严重时会咳粉红色泡沫痰。右心衰则以体循环淤血为主，最直观的是下肢对称性水肿，还有腹胀、食欲下降，因为胃肠道淤血导致消化功能变差。1临床识别：别被不典型症状误导1.2隐匿性心衰的易漏诊场景真正麻烦的是不典型心衰，这也是查房时最容易踩的坑。去年冬天我管过一个76岁的老太太，因为反复腹胀、纳差去消化科就诊，做了胃镜说是慢性胃炎，吃了半个月药没好转，后来转来我们科，查B型钠尿肽（BNP）超过5000pg/ml，心脏超声提示左室射血分数32%，才确诊是右心衰导致的体循环淤血。还有不少老年患者，心衰的首发表现是乏力、意识模糊，比如82岁的张老爷子，之前因为嗜睡被家属送来，一开始以为是脑梗，后来查心电图发现房颤伴快速心室率，才知道是房颤诱发的急性心衰。这类隐匿性心衰很容易被误诊为其他系统疾病，也是我们查房时必须重点排查的。2分型与分期：混淆的两个核心概念很多年轻医生会把心衰的分型和分期搞混，这在查房时是要扣分的。我在带教时会专门花10分钟帮大家理清楚：2分型与分期：混淆的两个核心概念2.1NYHA心功能分级：评价活动耐力的标尺NYHA分级是按患者的活动耐力来划分的，共四级：Ⅰ级是日常活动无明显症状，Ⅱ级是日常活动轻度受限，Ⅲ级是日常活动明显受限，Ⅳ级是休息时就有症状。这个分级主要用来评价心衰的严重程度，也是查房时我们给患者评估心功能的常用方法，但要注意，它只适用于射血分数降低的心衰患者。2分型与分期：混淆的两个核心概念2.2ACC/AHA心衰分期：覆盖全病程的管理框架ACC/AHA的分期则覆盖了心衰的整个病程，从A期（前心衰阶段，有危险因素但无心脏结构改变）、B期（前临床心衰阶段，有心脏结构改变但无临床症状）、C期（临床心衰阶段，有症状）到D期（难治性终末期心衰）。这个分期的意义在于，我们可以在不同阶段采取不同的干预措施，比如A期只要控制高血压、糖尿病等危险因素，就能延缓心衰的发生，这也是心衰科普的核心——早干预。3体征排查：查房时的细节决定诊断正确率很多医生查房时只会听肺部啰音，却忽略了其他细节，其实心衰的体征藏着很多线索：3体征排查：查房时的细节决定诊断正确率3.1左心衰体征：肺部啰音与心脏杂音的联动左心衰患者的肺部啰音通常从双肺底开始，随着病情加重会向上蔓延，而且是湿性啰音，和慢阻肺的干性啰音不一样。另外，不少患者会有心脏扩大、心率增快，还有舒张期奔马律，这是左心衰的典型体征之一。我在查房时会让学生取30-45度卧位，让患者抬头看天花板，这样能更清楚地观察颈静脉怒张的情况——左心衰早期就可能出现颈静脉充盈。3体征排查：查房时的细节决定诊断正确率3.2右心衰体征：体循环淤血的多系统表现右心衰的体征更分散，除了下肢水肿，还会有肝大、肝颈静脉回流征阳性，也就是按压肝脏时颈静脉会更充盈；还有腹水、胸水，严重时会出现黄疸，因为肝脏淤血导致肝功能受损。我曾碰到过一个患者，因为腹水严重被当成肝硬化治疗，后来才发现是右心衰导致的，这就是查房时没仔细排查体循环体征的教训。聊完了心衰的基础认知，这是每一次查房都要先过的第一关，接下来我们聊聊心衰诊疗里的核心关卡，也是查房时必须逐一落实的要点。02心衰诊疗的三道核心关卡1第一道关卡：精准病因排查——最容易被忽视的诊断环节很多医生诊断心衰后就直接开药，却忽略了病因排查，这也是查房时我会反复追问的问题。心衰的病因可以分为两大类：1第一道关卡：精准病因排查——最容易被忽视的诊断环节1.1原发性心肌损害与负荷过重的病因分类原发性心肌损害最常见的是冠心病，比如心肌梗死之后的缺血性心肌病，还有扩张型心肌病、肥厚型心肌病；负荷过重则包括压力负荷过重（比如高血压、主动脉瓣狭窄）和容量负荷过重（比如二尖瓣关闭不全、大量输液）。在查房时，我们必须让患者做心脏超声、心电图、冠脉CT等检查，明确病因才能制定针对性的治疗方案，比如瓣膜性心衰的患者，药物治疗效果不好时需要手术干预。1第一道关卡：精准病因排查——最容易被忽视的诊断环节1.2不容忽视的心衰诱因：感染、劳累与停药诱因是诱发急性心衰的最常见原因，查房时我会让学生先问患者最近有没有感冒、发烧，尤其是呼吸道感染，这是最常见的诱因；还有劳累、情绪激动、大量输液、擅自停药，比如上周收的一个58岁的患者，因为自行停了呋塞米，又喝了太多的粥，3天内体重增加了3kg，导致急性左心衰入院。另外，房颤也是诱发心衰的常见诱因，快速心室率会增加心肌耗氧量，加重心脏负担。1第一道关卡：精准病因排查——最容易被忽视的诊断环节1.3查房必备的鉴别诊断：与慢阻肺、肺栓塞的区分心衰和慢阻肺急性加重很容易混淆，两者都有呼吸困难、咳嗽的症状，但慢阻肺患者通常有长期吸烟史，肺部啰音以干性为主，BNP一般正常或轻度升高；而心衰患者的BNP会明显升高，心脏超声会有心脏结构改变。另外，还要和肺栓塞鉴别，肺栓塞患者会有胸痛、咯血、D-二聚体升高，心脏超声会有右心扩大，这些都是心衰没有的表现。2第二道关卡：规范药物治疗——指南与个体化的平衡心衰的药物治疗一直在更新，2022年ACC/AHA指南已经把SGLT2抑制剂列为慢性心衰的一线用药，这也是我查房时会重点跟学生讲的内容：2.2.1慢性射血分数降低心衰（HFrEF）的金三角+SGLT2i方案现在慢性HFrEF的标准治疗方案是“金三角+SGLT2i”：金三角指的是ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，SGLT2抑制剂比如达格列净、恩格列净，能显著降低心衰患者的住院率和死亡率。我在查房时会跟学生强调，这四类药物都要从小剂量开始滴定，比如β受体阻滞剂从1/4目标剂量开始，每2-4周调整一次剂量，直到达到目标剂量或患者能耐受的最大剂量，不能一开始就用大剂量，否则会加重心衰症状。2第二道关卡：规范药物治疗——指南与个体化的平衡2.2.2急性心衰的急救处理：利尿剂、血管活性药物的合理使用急性心衰的急救首先要纠正缺氧，比如鼻导管吸氧或面罩吸氧，然后用利尿剂减轻心脏负荷，比如呋塞米静脉推注，注意监测电解质；如果患者血压偏高，可以用硝普钠或硝酸甘油扩张血管，降低心脏前后负荷；如果患者血压偏低，可以用左西孟旦或多巴胺增加心肌收缩力。这里要注意，不要用洋地黄类药物作为急性心衰的一线用药，除非患者合并房颤伴快速心室率。2第二道关卡：规范药物治疗——指南与个体化的平衡2.3临床常见的用药误区：别让经验主义耽误患者我在查房时碰到过不少用药错误的案例，比如给心衰患者用钙拮抗剂，虽然钙拮抗剂能降血压，但会加重心衰症状；还有给肾功能不全的患者用大剂量的醛固酮受体拮抗剂，导致高钾血症。另外，不少患者会自行停用β受体阻滞剂，因为觉得会导致心率变慢，这时候我们要跟患者解释，β受体阻滞剂虽然一开始会有乏力的症状，但长期使用能显著改善预后，这也是患者教育的重要内容。2.3第三道关卡：出院随访与患者教育——拉长患者生存期的关键很多患者出院后就不再复查，这也是心衰患者再住院率高的主要原因，查房时我会专门跟患者和家属讲清楚随访的重要性：2第二道关卡：规范药物治疗——指南与个体化的平衡3.1出院后随访的时间节点与检查项目患者出院后1周、2周、1个月要到门诊复查，复查的项目包括BNP、电解质、肾功能、心脏超声，还有血压、心率。我会让患者每次复查时带好自己的体重记录，因为体重的变化能直接反映体内的液体潴留情况，如果3天内体重增加2kg，说明液体潴留加重，需要增加利尿剂的剂量。2第二道关卡：规范药物治疗——指南与个体化的平衡3.2患者自我管理的核心要点：限盐、称重与运动心衰患者的自我管理主要有三点：第一是限盐，每天的盐摄入量不超过5g，也就是一平啤酒盖的量，避免吃腌制食品、罐头食品；第二是称重，每天早上起床后空腹称重，固定时间、固定秤，监测体重变化；第三是运动，根据自己的心功能情况选择合适的运动方式，比如慢走、太极拳，每次30分钟，每周3-5次，避免剧烈运动。我曾跟一个扩张型心肌病的患者说，他以前连走路都喘，后来坚持每天慢走30分钟，现在已经能正常上班了，这就是自我管理的效果。除了常规的慢性和急性心衰诊疗，临床中我们还会碰到不少特殊人群的心衰患者，他们的诊疗逻辑和普通患者有所不同，也是查房时需要重点关注的内容。03特殊人群心衰的查房要点1老年心衰患者：隐匿症状与多合并症的挑战老年心衰患者是我查房时最费心的群体，他们的症状往往不典型，而且合并多种疾病：1老年心衰患者：隐匿症状与多合并症的挑战1.1老年心衰的不典型表现：乏力、意识模糊而非呼吸困难80岁以上的老年患者，心衰的首发症状经常不是呼吸困难，而是乏力、嗜睡、情绪低落，比如之前有个90岁的老爷子，因为乏力被家属送来，查BNP超过10000pg/ml，心脏超声提示左室射血分数28%，才确诊是心衰。这类患者很容易被误诊为老年痴呆、脑血管疾病，所以我们查房时要多问一句“最近有没有走路比以前累？”“有没有晚上睡觉憋醒的情况？”1老年心衰患者：隐匿症状与多合并症的挑战1.2多合并症下的用药调整：避免药物相互作用老年患者通常合并高血压、糖尿病、慢阻肺等疾病，用药时要注意药物相互作用，比如ACEI和降糖药会协同降低血糖，容易导致低血糖；β受体阻滞剂会加重慢阻肺患者的支气管痉挛，所以要选择选择性β1受体阻滞剂，比如美托洛尔缓释片。另外，老年患者的肾功能会下降，利尿剂、ACEI的剂量要适当调整，避免出现肾功能损伤。2射血分数保留的心衰（HFpEF）：诊疗热点与误区以前我们认为射血分数正常就不是心衰，但现在HFpEF已经占到心衰患者的一半左右，尤其是老年女性患者：2射血分数保留的心衰（HFpEF）：诊疗热点与误区2.1HFpEF的临床特点与诊断标准HFpEF的患者通常有劳力性呼吸困难、水肿等心衰症状，心脏超声提示左室射血分数≥50%，BNP升高，同时排除其他心脏疾病。查房时我会跟学生说，不要因为射血分数正常就排除心衰，尤其是有高血压、糖尿病、肥胖的患者，要警惕HFpEF。2射血分数保留的心衰（HFpEF）：诊疗热点与误区2.2现有治疗方案的临床应用目前HFpEF没有特别有效的特效药，主要是控制病因和诱因，比如控制血压、血糖，治疗心肌缺血，纠正房颤。2022年指南推荐用ARNI和SGLT2抑制剂治疗HFpEF，能显著降低患者的住院率和死亡率，这也是我们查房时会给患者开的药物。3急性心衰合并多器官功能不全：多学科协作的查房模式急性心衰合并多器官功能不全的患者，通常需要转入ICU治疗，我们心内科医生查房时要和呼吸科、肾内科医生一起协作：3急性心衰合并多器官功能不全：多学科协作的查房模式3.1合并急性肾损伤的处理思路不少急性心衰患者会合并急性肾损伤，因为肾脏灌注不足，这时候我们要调整利尿剂的剂量，如果利尿剂效果不好，可以考虑血液滤过，也就是CRRT，既能清除体内的液体潴留，又能保护肾功能。3急性心衰合并多器官功能不全：多学科协作的查房模式3.2呼吸支持的指征与时机如果患者出现低氧血症、呼吸窘迫，血氧饱和度低于90%，就要考虑机械通气，比如无创呼吸机，能减轻心脏负荷，改善缺氧情况。如果无创呼吸机效果不好，就要考虑有创通气，也就是气管插管。聊完了专业的诊疗知识，其实在26年的查房生涯里，我最深的体会是：心衰的管理不止于治病，更在于对患者和家属的人文关怀，这也是我们查房时不能忽略的一环。4查房中的人文关怀：不止治病，还要治“心”很多心衰患者在确诊后会陷入绝望，觉得自己得了绝症，活不长了，这时候我们的心理疏导就显得尤为重要：1患者的心理疏导：打破“心衰=绝症”的误区我曾碰到过一个50岁的扩张型心肌病患者，确诊后整天哭，说自己没法照顾家人了，后来我跟他说：“你看，现在的心衰治疗已经很成熟了，只要你按时服药、定期复查，就能像正常人一样生活。”后来他坚持治疗，每天慢走30分钟，现在已经能正常上班了。查房时我们要跟患者讲清楚心衰的预后，让他们树立信心，不要被疾病吓倒。2家属的健康教育：做好患者的健康管家心衰患者的自我管理离不开家属的监督，查房时我会专门跟家属讲清楚：要监督患者按时服药、称重，避免让患者劳累、情绪激动，不要给患者吃太咸的食物。有一次一个患者的家属偷偷给患者买了咸菜，导致患者体重增加，心衰加重，后来我跟家属解释了限盐