医学26年：遗传性球形红细胞增多症 查房课件

202X1本次查房病例基本概况演讲人2026-05-01XXXX有限公司202X本次查房病例基本概况01疾病概述与发病机制02辅助检查、诊断与鉴别诊断04治疗原则与方案选择05临床表现与常见并发症03目录医学26年：遗传性球形红细胞增多症查房课件各位规培医师、进修医师，大家好。我从事血液科临床工作26年，见过不少表现不典型的溶血性贫血，遗传性球形红细胞增多症（以下简称HS）是最容易出现漏诊误诊的疾病之一。昨天我们医疗组新收入院的17岁男性患者，在外院按“先天性非溶血性黄疸”随访两年未明确诊断，今天我们就结合这个病例，开展HS的教学查房，从病例特点到诊疗原则逐步梳理，帮助大家建立完整的临床思维。接下来我先汇报患者的基本情况。XXXX有限公司202001PART.本次查房病例基本概况1病史特点1.1现病史患者男性，17岁，3年前无明显诱因出现轻度巩膜黄染，尿色呈浅浓茶色，无皮肤瘙痒、发热腹痛，无恶心呕吐，无酱油色尿，当地医院查肝功能提示总胆红素52.1μmol/L，间接胆红素46.3μmol/L，乙肝、丙肝病毒标志物均为阴性，诊断为“吉尔伯特综合征”，予退黄保肝治疗后黄染无明显缓解，未进一步诊治。1年前当地体检发现脾肋下2cm，未处理。半月前升学体检提示血红蛋白102g/L，为明确诊断来我院就诊，以“脾大伴黄疸查因”收入院。1病史特点1.2既往史无输血史，无慢性肝病史，无特殊药物长期服用史，无药物食物过敏史。1病史特点1.3家族史母亲自幼有轻度巩膜黄染病史，未行系统检查，父亲及姐姐体健，无类似病史。我从医多年接诊的HS患者中，约70%可追问到明确的阳性家族史，这个病例的家族史其实从一开始就给我们指向了遗传性红细胞疾病，是非常重要的诊断线索。2体格检查特点2.1一般情况体温36.7℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，发育正常，营养中等，轻度贫血貌，巩膜轻度黄染，全身皮肤黏膜无出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。2体格检查特点2.2心肺检查双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。2体格检查特点2.3腹部检查腹平软，无压痛反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下3cm，质软，边缘光滑，无压痛，移动性浊音阴性。2体格检查特点2.4神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。以上就是患者的基本临床资料，接下来我们结合病例，系统梳理HS的疾病基础与核心特点。XXXX有限公司202002PART.疾病概述与发病机制1疾病概述HS是由于红细胞膜骨架蛋白基因突变导致的遗传性溶血性贫血，是先天性溶血性贫血中最常见的类型之一，欧美人群发病率约为1/5000，我国发病率约为1/10000~1/5000，多数呈常染色体显性遗传，约15%~20%为常染色体隐性遗传或新发突变。2发病机制2.1分子遗传学基础正常红细胞膜骨架由收缩蛋白、锚蛋白、带3蛋白、4.1蛋白、4.2蛋白五种核心蛋白构成，维持红细胞双凹圆盘形的结构和变形能力。HS最常见的致病突变为锚蛋白基因突变，其次为带3蛋白、收缩蛋白α链、4.2蛋白基因突变，突变导致膜骨架蛋白合成减少或结构异常，细胞膜与骨架蛋白连接不稳定，导致膜结构不断丢失。2发病机制2.2病理生理过程正常红细胞膜表面积与体积比值大，变形能力强，可以顺利通过直径仅3μm左右的脾窦裂隙。HS患者红细胞膜不断丢失，表面积减少，表面积与体积比值下降，红细胞从双凹圆盘形变为球形，变形能力显著下降，无法通过脾窦裂隙，被脾窦内的巨噬细胞吞噬破坏，进而发生慢性血管外溶血，脾持续受到刺激增生肿大，形成“溶血加重-脾大-溶血进一步加重”的恶性循环。我刚参加工作时，仅能依靠红细胞渗透脆性试验诊断HS，随着二代测序技术的普及，越来越多的不典型新发突变被检出，也纠正了我们过去“所有HS都有阳性家族史”的固有认知。明确了发病机制，我们就能很容易理解HS的临床表现特点，接下来我们梳理HS的临床表型与常见并发症。XXXX有限公司202003PART.临床表现与常见并发症1核心临床表现HS的临床表现异质性很大，从无症状到重度溶血都有可能，典型病例有三大核心表现：1核心临床表现1.1贫血多数患者为轻度至中度贫血，年轻患者骨髓代偿能力好，血红蛋白可维持在90~120g/L，仅在感染、妊娠等应激状态下出现贫血加重，我曾接诊过一名52岁的男性患者，一辈子没有明显不适，就是患重症肺炎后贫血加重才确诊HS，这个病例也提醒我们，任何年龄段都有可能首次诊断HS。1核心临床表现1.2黄疸多数为轻度间歇性黄疸，劳累、感染后黄染加重，很多患者仅表现为不明原因的巩膜黄染，胆红素以间接胆红素升高为主，这也是很多患者被误诊为吉尔伯特综合征或病毒性肝炎的主要原因。1核心临床表现1.3脾大几乎所有HS患者都有不同程度的脾大，脾大程度与溶血严重程度平行，多数为轻至中度肿大，约10%的患者为巨脾，很多患者是体检发现脾大后进一步检查才确诊的。2常见并发症2.1溶血危象是最常见的急性并发症，多由病毒或细菌感染诱发，表现为短时间内贫血、黄疸快速加重，伴随腰痛、发热，严重者可出现急性肾衰竭，需要紧急处理。2常见并发症2.2巨幼细胞性贫血长期慢性溶血导致叶酸消耗增加，若摄入不足或需求增加（如妊娠、青少年生长发育期），很容易合并巨幼细胞性贫血，表现为贫血突然加重。2常见并发症2.3胆囊结石长期高胆红素血症导致胆固醇胆汁酸代谢异常，约40%~50%的成年HS患者合并胆囊结石，不少患者因胆囊结石接受手术治疗，术前检查才发现HS的基础疾病。2常见并发症2.4下肢慢性溃疡少数长期重度溶血的患者会出现踝关节周围的慢性复发性溃疡，保守治疗效果差，切脾后才能愈合。掌握了临床表现，接下来我们就结合本病例，学习HS的辅助检查、诊断要点与鉴别诊断。XXXX有限公司202004PART.辅助检查、诊断与鉴别诊断1常用辅助检查1.1常规溶血筛查血常规提示不同程度贫血，网织红细胞计数升高，多为5%~20%；生化检查提示间接胆红素升高，乳酸脱氢酶升高，结合珠蛋白降低，符合慢性血管外溶血的特点。本病例网织红细胞计数8.7%，间接胆红素48.2μmol/L，符合溶血表现。1常用辅助检查1.2外周血红细胞形态检查是最简便经济的初筛手段，典型HS外周血涂片中球形红细胞比例超过10%，球形红细胞直径小、染色深、中央淡染区消失。我常规要求自己亲自看HS患者的血涂片，不同检验人员对球形红细胞的判断差异较大，不能仅依赖检验报告，本病例我今天上午看片，球形红细胞比例约28%，非常典型。1常用辅助检查1.3红细胞渗透脆性试验是传统的确诊试验，HS患者红细胞对低渗盐水的抵抗力下降，渗透脆性增加，24小时孵育后可提高试验敏感性，但约10%~15%的轻型HS患者渗透脆性正常，因此不能凭借阴性结果排除HS。1常用辅助检查1.4红细胞膜蛋白检测与基因检测流式细胞术可以直接检测红细胞膜骨架蛋白的表达量，敏感性和特异性都超过90%，对于不典型病例，二代测序可以明确基因突变类型，不仅可以确诊，还可以用于家系分析和产前优生优育咨询。2临床诊断标准典型HS的诊断并不困难，满足以下4点即可临床诊断：①存在溶血的临床表现：贫血、黄疸、脾大；②存在阳性家族史；③实验室检查提示网织红细胞升高、间接胆红素升高，符合溶血改变；④外周血涂片球形红细胞比例＞10%，红细胞渗透脆性增加。不典型病例可以通过膜蛋白检测或基因检测确诊。本病例完全符合典型HS的诊断标准，诊断明确。3鉴别诊断我们需要重点和三种疾病鉴别：3鉴别诊断3.1自身免疫性溶血性贫血（AIHA）AIHA也可出现球形红细胞增多、溶血、脾大，但是AIHA没有阳性家族史，抗人球蛋白试验阳性，这点是核心鉴别点，我工作早期曾见过一例AIHA被误诊为HS行脾切除术，教训非常深刻，因此所有拟行切脾的患者，术前必须常规检查抗人球蛋白试验排除AIHA。3鉴别诊断3.2吉尔伯特综合征吉尔伯特综合征也表现为不明原因间接胆红素升高，但是该病没有贫血、脾大，网织红细胞计数正常，红细胞形态正常，很容易鉴别。3鉴别诊断3.3地中海贫血同为遗传性溶血性贫血，地中海贫血多为小细胞低色素贫血，外周血涂片可见靶形红细胞，血红蛋白电泳异常，基因检测可以明确区分。诊断明确后，接下来我们需要根据患者的情况选择合理的治疗方案，接下来梳理HS的治疗原则。XXXX有限公司202005PART.治疗原则与方案选择1一般治疗1.1观察随访对于无症状、血红蛋白维持在120g/L以上的轻型HS患者，不需要特殊治疗，仅需定期复查血常规、肝功能，避免感染、劳累等诱发溶血加重的因素即可。1一般治疗1.2补充叶酸所有确诊HS的患者，不管溶血程度如何，都建议常规补充叶酸，每日5mg口服，预防叶酸缺乏导致的巨幼细胞性贫血，这点我反复给患者强调，很多青少年生长发育期、妊娠的患者，就是因为不补充叶酸出现贫血加重。2脾切除术脾切除术是目前治愈HS的最有效方法，绝大多数患者切脾后溶血可以得到缓解，贫血纠正。2脾切除术2.1手术指征满足以下任意一条就建议行脾切除术：①血红蛋白低于100g/L；②脾大超过肋下2cm，伴随明显腹胀等压迫症状；③出现溶血危象、胆石症等并发症。本患者血红蛋白102g/L，脾肋下3cm，已经符合手术指征，我们准备完善术前评估后行腹腔镜脾切除术。2脾切除术2.2术前术后注意事项脾切除术建议尽量推迟到患者5岁以后进行，5岁以前脾切除后严重感染的风险显著升高，除非是重度贫血必须手术，否则不建议过早切脾。术前两周需要常规接种肺炎球菌疫苗、B型流感嗜血杆菌疫苗，术后半年内预防性使用抗生素，降低感染风险；术后需要定期监测血小板计数，血小板超过600×10^9/L时需要给予抗凝治疗，预防血栓形成。3其他治疗方案3.1部分脾动脉栓塞对于不能耐受手术的老年患者，或者年龄太小不能切脾的患者，可以选择部分脾动脉栓塞，保留部分脾组织的免疫功能，但是长期疗效不如脾切除术，溶血容易复发。3其他治疗方案3.2溶血危象的处理溶血危象发作时，首先需要积极控制感染，补液维持水电解质平衡，输注红细胞纠正重度贫血，多数患者可以缓解，严重保守治疗无效的患者需要急诊行脾切除术。以上我们从病例出发，逐步梳理了HS的全流程诊疗要点，接下来我做总结。总结今天我们结合新入院的典型病例，系统