医学26年：肝肾功能损害处理要点 查房课件

1肝肾功能损害的定义与早期识别的临床意义演讲人肝肾功能损害的定义与早期识别的临床意义01肾功能损害的分级处理要点02肝功能损害的分级处理要点03特殊人群肝肾功能损害的处理原则04目录医学26年：肝肾功能损害处理要点查房课件各位医师、进修医师、实习医师，今天科室大查房的专题内容就是肝肾功能损害的临床处理要点。我行医26年，在各个临床阶段都碰到过因肝肾功能损害识别不及时、处理不规范导致预后变差的病例：小到药物性损伤延长住院时间，大到不可逆肝肾衰竭危及生命，因此这个看似基础的问题，恰恰是临床各个科室都要掌握的核心实践要点。今天我们就从临床实际出发，梳理规范处理的核心内容，整体内容按认知逻辑分为四个部分，接下来逐一展开。01肝肾功能损害的定义与早期识别的临床意义1基本定义1.1肝功能损害指各种致病因素（感染、药物、毒素、免疫损伤、代谢异常、缺血缺氧等）导致肝细胞结构破坏，肝功能生化指标异常，可伴随或不伴随明显临床症状；按病程分为急性肝损伤、慢性肝损害两类，临床处理前首先要明确病程分类。1基本定义1.2肾功能损害临床分为急性肾损伤（AKI）和慢性肾脏病（CKD）两类：前者指7天内新发或加重的肾功能下降，多有明确诱因，部分可逆转；后者指病程超过3个月的肾脏结构或功能异常，多为慢性进展性病变，处理目标以延缓进展为主，两类病变处理原则差异较大，首诊必须区分清楚。2早期识别的临床意义我行医早期遇到过一例72岁社区获得性肺炎患者，当时因患者入院肌酐正常，就按常规剂量用了氨基糖苷类抗感染，一周后患者出现少尿才复查肾功能，发现肌酐从基线81μmol/L升到了720μmol/L，虽然最后经CRRT抢救挽回生命，但患者住院两个多月，整体花费远超预期，后续也遗留了慢性肾功能不全，这个病例我一直记到现在。肝和肾是绝大多数药物代谢、排泄的核心器官，也是全身疾病最容易累及的靶器官，早期识别损伤、及时干预，绝大多数轻度损伤可以完全恢复，一旦进展到重度损伤，治疗难度会呈指数级上升，因此早期识别是所有处理的前提。接下来我们首先梳理肝功能损害的分级处理要点。02肝功能损害的分级处理要点肝功能损害的分级处理要点临床目前通用结合Child-Pugh分级和CTCAE药物性肝损伤分级的分层处理方案，我们按严重程度逐一梳理。1肝功能损害的临床分级1.1轻度损伤血清转氨酶升高<3倍正常上限（ULN），血清胆红素<1.5倍ULN，凝血功能正常，患者可仅表现为轻度乏力、纳差，也可无明显自觉症状。1肝功能损害的临床分级1.2中度损伤血清转氨酶升高3~5倍ULN，或胆红素升高1.5~3倍ULN，凝血酶原时间延长但INR<1.5，患者多有明显消化道症状，如恶心、食欲下降、肝区不适。1肝功能损害的临床分级1.3重度损伤血清转氨酶升高>5倍ULN，或胆红素升高>3倍ULN，INR≥1.5，可出现腹水、肝性脑病前驱症状，属于临床危重症范畴。2不同分级的处理要点2.1.1优先处理病因首先明确损伤原因：药物性损伤立即停用所有可疑损肝药物；病毒性肝炎活动性损伤评估抗病毒指征；酒精性损伤要求严格戒酒。上个月我科收住的一例慢阻肺急性加重患者，用莫西沙星抗感染一周后转氨酶升到2.6倍ULN，明确为药物性轻度损伤后，停药后未用特殊保肝药物，一周复查转氨酶就恢复正常，病因处理的作用远超过保肝药物。2不同分级的处理要点2.1.2保肝药物规范使用仅需选择1~2种保肝药物即可，不需要多药联合：解毒类可选还原型谷胱甘肽，抗炎类可选多烯磷脂酰胆碱，避免同时使用三种以上保肝药物，反而加重肝脏代谢负担。2不同分级的处理要点2.1.3监测方案每周复查1次肝功能，直到指标恢复正常，不需要频繁检查。2不同分级的处理要点2.2.1强化病因处理乙型病毒性肝炎活动者立刻启动核苷类似物抗病毒治疗；药物性损伤除停用所有可疑药物外，可早期给予抗炎干预；自身免疫性肝损伤评估激素使用指征。我数年前碰到一例吃民间偏方治疗关节炎的患者，来院时转氨酶460U/L，胆红素2.1倍ULN，停偏方后给予规范保肝，两周后指标就降到了正常范围。2不同分级的处理要点2.2.2保肝方案选择可选择两种不同机制的保肝药物联合，一般用甘草酸制剂抗炎联合还原型谷胱甘肽解毒，兼顾肝细胞炎症抑制和结构修复。2不同分级的处理要点2.2.3监测方案每3天复查一次肝功能、凝血功能，重点关注胆红素变化，如果胆红素进行性升高，提示有重症化倾向，要及时调整方案。2不同分级的处理要点2.3.1病因急救处理急性肝衰竭要立刻针对病因干预：药物性肝损伤可给予N-乙酰半胱氨酸，自身免疫性肝炎符合指征者尽早给予糖皮质激素。2不同分级的处理要点2.3.2并发症防控与支持治疗严格卧床休息，保证每日足够的热量供应，纠正水电解质紊乱，常规预防食管胃底出血、肝性脑病、感染等并发症。2不同分级的处理要点2.3.3多学科协作评估符合指征的尽早转诊肝病中心，评估人工肝支持、肝移植的可能性，重度肝损害千万不能拖延，错过干预窗口就会丧失救治机会。2不同分级的处理要点2.3.4药物剂量调整所有经肝脏代谢的药物，必须根据Child-Pugh分级调整剂量，Child-PughC级患者，多数经肝脏代谢的药物需要减半剂量或直接禁用。以上就是肝功能损害的完整处理要点，接下来我们梳理临床更常见、更容易出现处理偏差的肾功能损害处理要点。03肾功能损害的分级处理要点肾功能损害的分级处理要点目前临床通用KDIGO分期标准，我们结合分期梳理处理原则。1肾功能损害的临床分期1.1急性肾损伤（AKI）分期1期：血清肌酐较基线升高≥0.3mg/dl，或为基线的1.5~1.9倍，尿量<0.5ml/kg/h持续6~12h；2期：肌酐为基线的2.0~2.9倍，尿量<0.5ml/kg/h持续≥12h；3期：肌酐≥基线3倍，或升高≥4mg/dl，或需要肾脏替代治疗，无尿≥12h。1肾功能损害的临床分期1.2慢性肾脏病（CKD）分期按eGFR分为5期：G1期≥90ml/(min1.73m²)，G2期60~89ml/(min1.73m²)，G3a期45~59ml/(min1.73m²)，G3b期30~44ml/(min1.73m²)，G4期15~29ml/(min1.73m²)，G5期<15ml/(min1.73m²)。2不同分期的处理要点2.1.1按顺序排查病因处理的第一步先排查肾后性梗阻，再排查肾前性容量不足，最后排查肾性损伤：去年我科收住的一例老年高血压患者，因肺部感染用利尿剂后肌酐升到162μmol/L，查体摸到下腹部膨隆，超声提示尿潴留，导尿后两天肌酐就恢复正常，很多时候解除梗阻比任何护肾药物都有效，这个排查顺序千万不能乱。2不同分期的处理要点2.1.2基础处理纠正容量不足，立刻停用所有肾毒性药物，包括氨基糖苷类、非甾体类抗炎药、含碘造影剂等；我反复强调，老年患者哪怕肾功能正常，做增强CT检查前也要常规水化，尽量选择低渗等渗造影剂，把肾损伤风险降到最低。2不同分期的处理要点2.1.3监测方案每日复查血清肌酐、记录24小时尿量，评估损伤进展趋势。2不同分期的处理要点2.2.1维持内环境稳定严格遵循量出为入的原则控制液体入量，重点防控高钾血症、代谢性酸中毒；我工作中碰到过高钾血症未及时处理导致心脏骤停的病例，所以只要血钾超过5.5mmol/L就要立刻干预，钙剂、胰岛素+葡萄糖、降钾树脂、利尿剂按顺序使用，不能拖延。2不同分期的处理要点2.2.2严格调整药物剂量所有经肾脏排泄的药物，必须根据eGFR调整剂量或延长给药间隔，比如万古霉素，eGFR<30ml/(min1.73m²)时就要延长到每24~48小时给药一次，不能按常规剂量使用，临床绝大多数药物不良反应都是因为未调整剂量导致的。2不同分期的处理要点2.2.3病因针对性治疗比如急性肾小球肾炎导致的肾损伤，尽早评估免疫抑制剂使用指征；肾动脉狭窄导致的肾功能不全，及时转诊介入评估血运重建。2不同分期的处理要点2.3.1把握肾脏替代治疗时机出现严重高钾血症（>6.5mmol/L）、严重酸中毒（pH<7.2）、难治性肺水肿脑水肿、尿毒症脑病时，尽早启动CRRT或血液透析，不要等待观望，越早干预预后越好。2不同分期的处理要点2.3.2慢性并发症管理CKD长期维持治疗的患者，要规律控制血压血糖，纠正肾性贫血、继发性甲状旁腺功能亢进，定期监测钙磷代谢，降低心血管并发症的发生风险。2不同分期的处理要点2.3.3移植评估符合手术指征的患者，推荐尽早评估肾移植，改善长期生存质量。处理完普通人群的肝肾功能损害，临床还有三类特殊人群需要额外注意，我们再梳理一下特殊处理原则。04特殊人群肝肾功能损害的处理原则1围手术期患者术前常规筛查肝肾功能，基础肝肾功能损害的患者，术前要调整到可以耐受手术的状态：Child-PughB级以上患者开展四级大手术要谨慎，CKD3期以上患者术前提前水化，避免术中使用肾毒性药物；术后密切监测尿量和肝酶，早期发现缺血缺氧导致的肝肾损伤。2老年患者老年患者存在肝肾功能生理性减退，很多患者血清肌酐在正常范围，但eGFR已经降到50ml/(min1.73m²)以下，因此不能只看血清肌酐结果，必须常规计算eGFR后再调整用药剂量；老年肝肾功能损害的处理，以病因处理和支持治疗为主，避免过度用药，药物从小剂量开始滴定，逐渐调整到合适剂量。3肿瘤化疗患者化疗前常规基线评估肝肾功能，基础异常的患者要提前调整化疗方案和剂量；化疗后每周复查肝肾功能，出现中重度损伤的要延迟化疗或调整方案，避免发生不可逆肝肾损伤。以上就是我们今天梳理的全部内容，最后我们做一个总结：今天我们结合我从医26年的临床实践经验，从定义识别、分级处理到特殊人群原则，完整梳理了肝肾功能损害的临床处理要点。核心可以总结为三句话：第一，所有处