基于“2-4”模型的化工事故原因分析

基于“2-4”模型的化工事故原因分析摘要：为了研究化工事故发生的原因，提高工人作业时的安全性，降低化工生产事故发生的概率，本文通过安全管理网等网站收集了2010年至2022年51起较大及以上的化工事故。并梳理了“2-4”模型的发展历程，利用“2-4”模型从组织层面和个体层面两个方面分析事故发生的原因，结果表明：事故直接原因在于作业人员的违规操作和无证上岗，管理人员的工作不够认真，设备设施故障，破损等。事故间接原因在于作业人员的安全意识的不足，安全知识的匮乏以及不良的安全习惯。根本原因在于安全管理体系不完善，安全教育和培训制度不到位等。根源原因在于企业没有良好的安全文化。本文从四个维度分析化工生产过程中存在的问题并提出解决方法，为事故预防措施提供理论依据。关键词：化工事故；“2-4”模型；组织原因；个体原因毕业设计（论文）外文摘要AnalysisofChemicalAccidentCausesBasedonthe"2-4"ModelAbstract：Inordertostudythecausesofchemicalaccidents,improvethesafetyofworkersduringoperation,andreducetheprobabilityofchemicalproductionaccidents.Thispapercollects51largeandabovechemicalaccidentsfrom2010to2022throughwebsitessuchastheSafetyManagementNetwork.Andsortedoutthehistoryofthedevelopmentofthe"2-4"model,Usingthe"2-4"modeltoanalyzethecausesoftheaccidentfromboththeorganizationallevelandtheindividuallevel,theresultsshowthatthedirectcauseoftheaccidentistheillegaloperationandunlicensedworkoftheoperators,thelackofseriousnessoftheworkofthemanagementpersonnel,thefailureofequipmentandfacilities,andthedamage.Theindirectcauseoftheaccidentisthelackofsafetyawarenessofoperators,thelackofsafetyknowledgeandbadsafetyhabits.Thefundamentalreasonisthatthesafetymanagementsystemisnotperfect,andthesafetyeducationandtrainingsystemisnotinplace.Therootcauseisthatthecompanydoesnothaveagoodsafetyculture.Thispaperanalyzestheproblemsexistinginthechemicalproductionprocessfromfourdimensionsandproposessolutions,whichprovidesatheoreticalbasisforaccidentpreventionmeasures.Keywords:Chemicalaccident;“2-4”Model;Individualreasons;Organizationalreasons目录TOC\o"1-2"\h\z\u1.引言 11.1研究背景 11.2研究现状 11.3研究内容和方法 31.4技术路线图 32.事故案例来源及事故原因分析方法 52.1事故案例来源 52.2事故致因“2-4”模型的发展与演变 72.3事故致因“2-4”模型的优缺点 113化工事故分析与预防对策 133.1典型案例分析 133.2基于个体层面的事故原因分析 183.3基于组织层面的事故原因分析 203.4预防对策 22结论与展望 24序号事故名称发生时间伤亡人数事故等级1安徽吴源化工集团有限公司“5.11”中毒和窒息事故20223较大2贵阳经济技术开发区“6.12”较大中毒和窒息事故20219较大3沧州市渤海新区南大港东兴工业区鼎睿石化有限公司“5.31”火灾事故20210较大4湖北省十堰市张湾区艳湖社区集贸市场“6.13”重大燃气爆炸事故202126重大5吉林化纤股份有限公司“2.27”较大中毒事故20215较大6大连坤马燃气有限公司“9.10”较大管道液化石油气泄漏爆炸事故20219较大7内蒙古中高化工有限公司“10.22”较大生产安全事故20214较大8四川省长宁县福荣笋类食品厂“5.24”较大中毒窒息事故20217较大9绥化安达市黑龙江凯伦达科技有限公司“4.21”较大中毒窒息事故20214较大10北海液化天然气有限责任公司“11.2”较大着火事故20207较大11天门楚天生物科技有限公司“9.28”较大爆炸事故20206较大12吉安市海洲医药化工有限公司“11.17”较大爆炸事故20203较大13陕西精益化工有限公司“10.30”较大窒息事故20203较大14安康市恒翔生物化工有限公司“10.11”较大中毒窒息事故20196较大15广东东莞市中堂镇双洲纸业有限公司“2.15”较大中毒事故20197较大16河南开封市旭梅生物科技有限公司“6.26”爆燃事故20197较大17济南齐鲁天和惠世制药有限公司“4.15”重大着火中毒事故201910较大序号事故名称发生时间死亡人数事故等级18江苏昆山汉鼎精密金属有限公司“3.31”爆燃事故20197较大19石家庄市新乐市河北金万泰化肥有限责任公司“11.7”较大燃爆事故20187较大20辽宁世星药化有限公司“6•20”较大窒息事故20183较大21中石油兰州石化“1.7”罐区爆炸事故20106较大22于彭泽县九江之江化工有限公司“7.2”压力容器爆炸较大事故20173较大23临沂金誉石化有限公司“6.5”罐车泄漏重大爆炸着火事201710较大24山东日科化学股份有限公司“12.19”较大火灾事故20177较大25青海盐湖工业公司“6.28”爆炸事故20174较大26甘肃鸿丰电石有限公司“9.22”坍塌事故20143较大27江苏扬州市宝应县曙光助剂厂“5.29”爆炸事故20203较大28宁夏银川捷美丰友化工有限公司“9.7”中毒窒息事故4120140较大29河北唐山开滦（集团）化工有限公司“3.7”重大爆炸事故201413重大30河南曲靖众一合成化工“7.7”氯苯回收塔爆燃事故20143较大31宁夏瑞泰科技股份有限公司“7.1”甲氨贮罐爆炸事故20144较大32四川广元天森煤化有限公司“5.2”爆炸事故20143较大33辽宁灯塔北方化工有限公司“4.24”中毒事故20143较大34山西临汾永鑫焦化公司“4.26”煤气爆炸事故20144较大35江苏如皋双马化工公司“4.16”爆燃事故20149较大36内蒙古乌海泰和煤焦化公司“4.8”爆炸事故20143较大37四川攀枝花天亿化工公司“3.1”泄漏着火中毒较大事故20143较大38吉林通化化工股份有限公司“1.18”爆炸事故20143较大39安徽毫州康达化工“1.9”较大中毒事故20144较大40山东滨州滨阳燃化“1.1”中毒事故20144较大41抚顺顺能化工有限公司“9.14”爆炸事故20135较大42中国石油大连林沅建筑工程有限责任公司“6.2”闪爆事故2013较大43中国化学工程沈阳石蜡化工有限公司“4.25”中毒窒息事故20133较大44建平县鸿桑商贸有限公司“3.1”爆裂事故20137较大45中石油辽阳石化分公司“6.29”原油罐爆燃事故20103较大46甘肃白银天翔建材化工有限责任公司“7.4”中毒事故20103较大序号事故名称发生时间死亡人数事故等级47中石油西南油气田分公司川西北气矿甲醇厂“7.16”机械伤害事故20102较大48贵州兴义宜化化工“7.22”管道泄漏爆炸事故20108较大49江苏南京“7.28”丙烯管道泄漏爆燃事故20106较大50齐鲁石化承包商“9.15”物体打击事故20105较大51山西榆社化工股份有限公司“11.20”爆炸事故20104较大链条名称发展层面和阶段发展结果第1层面（组织行为）第2层面（个人行为）第1阶段第2阶段第3阶段第4阶段行为发展指导行为运行行为习惯性行为一次性行为事故损失原因发展根源原因根本原因间接原因直接原因事故损失不安全动作动作发出者员工层级作用方式事件未认真有效履行现场监护职责，安全措施落实不到位操作班班长直接管理层引发人员伤亡未及时打开排渣阀工艺员直接管理层引发空气置换不彻底未按要求取样现场安全员直接管理层引发错误的许可证审批为落实有限空间的作业要求，未采取安全措施逐项确认现场安全员直接管理层引发人员伤亡安全生产领导职责不到位董事长、总经理企业管理层引发企业安全管理机构设置存在问题，缺乏专职安全检查人员，关键作业无人监督；不健全安全培训制度，无绩效考察制度对公司有关部门履行安全管理职责不到位失察失管，安全教育不严格副总经理、安全副总工程师兼安全科科长企业管理层引发关键作业无人监督；健全安全培训制度，无绩效考察制度序号缺乏的安全知识1受限空间作业中渣锁斗内存留气体的危险性2进入渣锁斗内部作业时对渣锁