26年ctDNA疗效监测实操要点手册

26年ctDNA疗效监测实操要点手册演讲人2026-04-29

检测前阶段的实操要点01检测与结果判读阶段的实操要点02临床决策阶段的实操要点03目录

我从事肿瘤液态活检临床检验与应用研究已经11年，见证了ctDNA从基础研究走向临床常规应用的全过程，近三年来ctDNA疗效监测尤其是微小残留病（MRD）监测已经写入国内外多部临床指南，2025年底我们更新了《中国肿瘤ctDNA临床应用专家共识》，针对临床实操中存在的大量不规范问题，我结合我们中心近万例ctDNA监测的实践经验，整理了本实操要点手册，供临床检验与肿瘤诊疗同道参考。本手册将从检测前质控、检测与结果判读、临床决策三个核心环节逐一梳理可落地的实操要点，循序渐进明确规范要求，推动ctDNA疗效监测的临床应用标准化。01ONE检测前阶段的实操要点

检测前阶段的实操要点前分析阶段是ctDNA检测质量的基础，国内外多中心研究数据显示，超过60%的ctDNA结果误差来源于前分析阶段的不规范操作，本阶段核心要点是严格把控人群与样本质量，从源头上减少偏差。

1适用人群的严格筛选ctDNA疗效监测并非适用于所有肿瘤患者，必须提前明确适用范围与排除标准，避免不必要的检测与错误解读。

1适用人群的严格筛选1.1术后辅助治疗疗效与复发风险监测人群本类人群为ctDNA疗效监测的核心适用人群，包括：所有根治性切除后的非小细胞肺癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、黑色素瘤等实体瘤患者，无论分期，都可开展术后ctDNAMRD监测，用于评估辅助治疗疗效、预测复发风险。

1适用人群的严格筛选1.2晚期不可切除肿瘤系统治疗疗效动态监测人群本类人群适用于：正在接受一线、二线及以上系统治疗的晚期实体瘤患者，用于动态评估治疗应答、早期发现耐药，指导治疗方案调整。

1适用人群的严格筛选1.3不推荐常规监测的排除人群存在以下情况的患者暂不推荐常规开展ctDNA疗效监测：①活动性自身免疫病或血液系统克隆性造血疾病；②1个月内接受过重大手术、创伤或造血干细胞移植；③原发脑肿瘤仅采集外周血样本（需结合脑脊液ctDNA检测）；④预期生存期不足3个月的终末期患者。我去年曾遇到1例系统性红斑狼疮活动期的肺癌术后患者，未做人群筛选直接检测，检出3个阳性突变，后续同步做白细胞测序证实均为自身免疫病相关的克隆性造血突变，属于明确假阳性，不仅增加了患者的心理负担，还差点导致过度治疗，这个案例也让我更加明确人群筛选的必要性。

2样本采集与前处理的标准化操作样本质量直接决定结果准确性，所有环节必须严格执行操作规范，杜绝随意操作。

2样本采集与前处理的标准化操作2.1采集时机的规范要求①术后复发监测：必须在术后4周采集基线样本，避开手术创伤期，我中心早年曾遇到1例肺癌术后1周采血检测出ctDNA阳性，4周复测转为阴性，随访3年未出现复发，证实阳性结果来自术后坏死肿瘤细胞释放的游离DNA，并非真实肿瘤残留，因此术后4周的时间要求是硬性标准；②晚期疗效监测：基线样本必须在治疗启动前1周内采集，每2-3周期治疗后复查采血，避开化疗药物输注后24小时，避免药物诱导细胞裂解释放基因组DNA污染。

2样本采集与前处理的标准化操作2.2采血管的选择要求必须使用专用的cfDNA稳定采血管，禁止使用普通EDTA抗凝管采集后放置超过4小时转运。我们中心做过对照试验，普通EDTA管室温放置6小时，基因组DNA污染率达到32%，假阳性率比专用采血管升高18%，因此采血管选择属于不可妥协的硬标准。

2样本采集与前处理的标准化操作2.3样本转运与保存要求专用cfDNA采血管需在18-25℃室温条件下转运保存，最长放置时间不超过72小时，72小时内必须完成血浆分离，禁止冷冻原始样本，冷冻会导致白细胞破裂溶解，大量基因组DNA释放污染cfDNA。我早年曾遇到夏季运输时物流误将样本放入冷冻车厢，整批12例样本全部出现污染，只能通知患者重新采血，既耽误了时间也增加了患者负担，这个教训我一直印象深刻。

2样本采集与前处理的标准化操作2.4血浆分离的操作规范分离血浆必须采用两步离心法：第一步1600g4℃离心10分钟，小心吸取上层血浆，绝对避免触碰中间的白细胞层；第二步将吸取的上清16000g4℃离心10分钟，再次吸取上清用于提取cfDNA。我们中心新人培训阶段，第一年总有30%的新人会误吸白膜层，导致样本污染，因此这个操作细节必须反复强调考核。在前分析阶段完成标准化操作后，检测过程的质控与结果判读就成为保障结果准确的核心环节，我在多年的全国室间质评评审工作中发现，超过30%的结果偏差来源于检测环节质控缺失与判读不规范，接下来我就本阶段核心要点展开说明。02ONE检测与结果判读阶段的实操要点

检测与结果判读阶段的实操要点本阶段核心目标是获得准确可信的ctDNA结果，为后续临床决策提供可靠依据，所有操作必须围绕质控与规范判读展开。

1检测panel的合理选择不同监测场景对panel的要求不同，必须按需选择，避免选择不足或过度选择。

1检测panel的合理选择1.1不同监测场景的panel适配原则①可切除肿瘤术后MRD监测：优先选择个性化定制panel，即先通过肿瘤组织测序找到患者特有的体细胞突变，再设计针对性的捕获panel，我们中心数据显示，个性化panel的MRD灵敏度比固定化panel高17%，阳性预测值达到92%，阴性预测值达到98%，性能更优；②晚期肿瘤疗效监测：选择覆盖100-500个驱动基因的固定化大panel即可，既可以满足监测突变等位基因频率（MAF）动态变化的需求，又可以同步检出耐药相关突变，成本也更合理。

1检测panel的合理选择1.2常见的panel选择误区一是用少于100个基因的小panel做术后MRD监测，灵敏度不足，假阴性率高达30%，我之前遇到1例II期肺腺癌患者，外院用16基因小panel检测MRD为阴性，术后10个月影像学发现复发，转来我们中心用个性化panel复测存档血，证实基线MRD即为阳性，就是panel太小导致的漏检；二是过度选择上千基因的超大型panel做常规疗效监测，不仅大幅增加检测成本，还会提高背景噪音，增加假阳性率，完全没有必要。

2检测过程的室内质控要点质控是检测准确性的保障，任何环节都不能省略。

2检测过程的室内质控要点2.1批次质控的设置要求我们中心规定每8个临床样本必须插入1个阴性质控（无突变cfDNA）和1个阳性质控（已知MAF的突变cfDNA），阳性质控突变检出率低于95%、阴性质控检出任何突变都判定为批次失控，必须重新检测。我2023年就遇到过一次批次失控，阳性质控未检出目标突变，溯源后发现是捕获探针储存不当降解，及时更换探针后重新检测，避免了24例样本发出错误结果，可见日常质控的重要性。

2检测过程的室内质控要点2.2测序深度的质控阈值不同监测场景的测序深度要求不同，必须达标：①术后MRD监测：cfDNA测序平均深度不低于5000×，最低不低于3000×，配对白细胞测序深度不低于500×，用于过滤克隆性造血；②晚期疗效监测：平均测序深度不低于1000×，不达标的批次必须补测，不能发报告。

2检测过程的室内质控要点2.3克隆性造血突变的过滤操作所有检出的突变必须和配对白细胞gDNA测序结果比对，排除克隆性造血来源的突变，60岁以上人群中，超过40%存在与肿瘤无关的克隆性造血突变，如果不过滤，假阳性率会升高20%以上。我之前遇到1例73岁直肠癌术后患者，检出DNMT3A突变，MAF为0.8%，一开始差点判为MRD阳性，过滤后证实为克隆性造血突变，最终判为阴性，随访两年未出现复发，这个过滤步骤绝对不能省。

3结果判读的实操规范结果判读必须有明确标准，避免模糊解读。

3结果判读的实操规范3.1MRD结果的判读标准同时满足两个条件才可判为阳性：一是检出至少1个肿瘤起源的突变，突变MAF高于本实验室的最低检测限（常规为0.01%）；二是排除克隆性造血、样本污染和测序噪音，两个条件都不满足判为阴性，禁止出具“可疑阳性”“弱阳性”这类模糊结果，结果存疑直接归入复测范畴。

3结果判读的实操规范3.2晚期疗效监测的动态判读原则ctDNA疗效评估以动态变化为准，单次结果的临床价值有限，我们以基线MAF为基准：治疗后MAF下降≥50%提示治疗有效；MAF升高≥2倍或检出新的驱动突变提示耐药。这个评估比RECIST影像学评估提前2-3个月发现耐药，我们中心随访数据显示，提前发现耐药并调整方案的患者，中位生存期延长4.6个月。我去年跟踪1例晚期肺癌患者，厄洛替尼治疗2周期后，EGFR敏感突变MAF从8.2%升到2.1%，影像学仍评估为疾病稳定，我们提前提示耐药，患者活检后证实存在T790M突变，提前换成奥希替尼，至今18个月仍维持疾病控制。

3结果判读的实操规范3.3灰区结果的处理流程突变MAF处于最低检测限附近（0.005%-0.01%之间）的灰区结果，不能直接判读，要求患者4周后重新采血复测，我们中心数据显示，灰区结果复测后70%为阴性，大多为背景噪音导致，复测可以有效降低错误率。获得准确规范的检测结果后，如何结合临床信息做出合理的诊疗决策，是ctDNA疗效监测的最终落脚点，我在和全国几十家中心的同道交流中发现，即使结果准确，也经常出现决策不当的问题，接下来我就不同临床场景下的决策实操要点进行梳理。03ONE临床决策阶段的实操要点

临床决策阶段的实操要点ctDNA结果只是临床决策的参考，不能替代临床评估，必须结合患者的具体情况合理应用。

1可切除肿瘤术后辅助治疗场景的决策1.1术后ctDNAMRD阴性的决策对于I-II期可切除实体瘤，MRD阴性可以豁免辅助化疗，我们中心从2021年开始开展这个策略，累计52例II期结肠癌MRD阴性患者，豁免辅助化疗后，随访2年无复发生存率达到98.1%，和接受辅助化疗的MRD阴性患者没有差异，大幅减少了化疗带来的毒副反应，提高了患者的生存质量；对于III期肿瘤，MRD阴性可以考虑降级辅助治疗，缩短化疗疗程，降低治疗强度。

1可切除肿瘤术后辅助治疗场景的决策1.2术后ctDNAMRD阳性的决策无论影像学是否可见病灶，ctDNAMRD阳性都提示复发风险超过80%，在患者身体耐受的情况下，推荐尽早启动强化辅助治疗或者进入临床试验。我们中心2022年以来收治的11例术后MRD阳性、影像学阴性的肺癌患者，8例接受了强化辅助靶向或免疫治疗，目前7例维持无复发状态，预后远好于历史上等到影像学进展再治疗的患者。

1可切除肿瘤术后辅助治疗场景的决策1.3辅助治疗后的监测决策辅助治疗结束后，推荐每3-6个月监测一次ctDNA，连续监测2年，ctDNA持续阴性可以延长监测间隔，ctDNA从阴转阳提示复发风险极高，需要提前干预。

2晚期不可切除肿瘤系统治疗场景的决策2.1基线ctDNA的决策参考基线ctDNA检测不到肿瘤突变的患者，预后显著好于ctDNA阳性患者，治疗可以考虑降级，减少治疗强度，降低毒副反应；基线MAF超过5%的患者，提示肿瘤负荷大，预后差，需要考虑更强的联合治疗方案。

2晚期不可切除肿瘤系统治疗场景的决策2.2治疗应答评估的决策治疗2-3周期后ctDNA持续下降，即使影像学评估为疾病稳定，也推荐继续原方案治疗，不要提前更换方案。我之前遇到1例晚期胃癌患者，免疫联合化疗2周期后，影像学评估肿瘤大小没有变化，属于疾病稳定，但ctDNAMAF从11%降到0.2%，临床医生本来计划更换方案，我们建议继续原方案，4周期后影像学评估达到部分缓解，现在已经1年多维持疾病控制。

2晚期不可切除肿瘤系统治疗场景的决策2.3耐药的提前干预决策ctDNA持续升高或者检出新的耐药突变，即使影像学没有进展，也推荐尽早完善组织活检，明确耐药机制后调整治疗方案，多项临床研究已经证实，提前干预可以显著延长患者的生存期。

2晚期不可切除肿瘤系统治疗场景的决策2.4免疫治疗假性进展的鉴别决策免疫治疗后1-3个月影像学出现病灶增大，很容易和真进展混淆，ctDNA动态变化可以有效鉴别：ctDNA下降提示假性进展，继续原方案治疗；ctDNA升高提示真进展，及时更换方案。我们中心曾遇到1例恶性黑色素瘤患者，免疫治疗后2个月影像学病灶增大一倍，但是ctDNA从3.5%降到0.1%，我们判断为假性进展，建议继续原方案治疗，3个月后病灶缩小了70%，避免了错误停药。

3特殊人群的决策注意事项3.1老年体弱合并严重基础疾病的患者ctDNA结果必须结合患者身体状态决策，即使MRD阳性，如果患者不能耐受强化治疗，也优先选择密切监测，避免过度治疗，以保证生存质量为先。

3特殊人群的决策注意事项3.2原发脑肿瘤或脑转移患者血脑屏障会降低外周血ctDNA的检出率，外周血ctDNA阴性不能排除复发或进展，需要结合脑脊液ctDNA和影像学结果综合判断，不能仅靠外周血ctDNA结果决策。总结以上就是我结合近十年临床实践经验，梳理