基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书

基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书致患者朋友的说明尊敬的患者朋友：您好！在您接受诊疗的过程中，根据您的病情需要，经治医师可能会建议使用某些药品或医疗服务项目。其中，部分药品或项目可能未纳入您所参加的基本医疗保险（以下简称“医保”）支付范围，或虽在医保支付范围内，但因药品规格、剂量、使用疗程、适应症限制、个人先行自付比例等原因，导致相关费用需由您个人全额或部分承担（以下统称“自费药品/项目”）。为了保障您的知情权、选择权和决定权，维护您的合法权益，我们特向您进行详细说明。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，请随时向您的经治医师或护士咨询，我们将竭诚为您解答。关于自费药品/项目的具体信息根据您的病情，本次拟使用的自费药品/项目信息如下（医师将根据实际情况填写，可附页）：序号自费药品/项目名称规格/型号数量/疗程预估费用（元）医保不予支付或部分自付原因简述:---:------------------------:--------:--------:-------------:------------------------------------------------123...（可根据实际情况增减行数）使用上述自费药品/项目的理由及预期益处：（此处由医师填写，例如：针对您目前的[具体病情]，该药品/项目在[疗效/安全性/预后改善等方面]具有[具体优势]，是临床治疗指南推荐/结合您病情特点的适宜选择。）可能的替代方案（若有，包括医保支付范围内的替代方案）及其利弊：（此处由医师填写，例如：目前医保支付范围内的[替代药品/项目名称]，在[疗效/副作用/使用便利性/疗程等方面]可能存在[具体差异]。如[无医保内有效替代方案]，亦请说明。）自费药品/项目可能产生的主要费用：上述预估费用仅供参考，实际费用可能因您的具体使用情况、药品供应价格调整等因素有所变动。我们会尽力控制费用，并在费用发生重大变化时及时与您沟通。您的权利1.知情权：您有权了解拟使用的自费药品/项目的名称、用途、必要性、预期效果、可能的风险、费用以及是否有医保内替代方案等详细信息。2.选择权：在充分了解上述信息后，您有权自主决定是否同意使用该自费药品/项目。您可以选择同意全部、部分或不同意使用。3.拒绝权：您有权拒绝使用任何自费药品/项目。如您拒绝，医师将与您共同探讨其他可替代的、符合医保政策的诊疗方案（若存在），并向您说明可能对治疗效果产生的影响。4.咨询权：在整个过程中，您如有任何疑问，均可向经治医师、护士或医院医保管理部门咨询。您的同意与确认本人已仔细阅读并充分理解本知情同意书上述所有内容，包括拟使用的自费药品/项目的名称、预估费用、使用理由、可能的替代方案（如有）以及我的各项权利。经治医师已就相关问题向我进行了详细解释和说明，我对所有疑问均已得到满意答复。在此基础上，本人自愿做出如下选择（请在对应选项前的“□”内打“√”，可多选）：*□同意使用上述第______项、第______项（请填写具体序号）自费药品/项目。*□同意使用上述全部自费药品/项目。*□不同意使用上述自费药品/项目。（如选择此项，请忽略下方患者签名，直接在文末“患者（或家属/监护人）签名”处签名，并可在备注中说明）本人确认，上述选择是在完全自愿、未受任何胁迫的情况下做出的。我明白使用自费药品/项目的费用将由我个人承担，并同意按医院规定的收费标准支付相关费用。患者（或家属/监护人）签名：_______________与患者关系（如非本人）：_______________日期：______年____月____日医师签名：_______________日期：______年____月____日备注（可填写其他需说明事项或患者的特殊要求）____________________________________________________________________________________________________________________________