2026年病历书写培训考核试题及答案

2026年病历书写培训考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后几小时内据实补记？A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时答案：C2.住院病历中首次病程记录完成的时间要求是患者入院后：A.6小时内B.8小时内C.12小时内D.24小时内答案：B3.手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，需经谁审核签名？A.科主任B.上级医师C.手术者D.护士长答案：C4.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成？A.3日B.5日C.7日D.10日答案：C5.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，实现：A.多人共用账号B.操作可追溯C.随意修改D.无时间戳记录答案：B二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.以下属于患者需签署的知情同意书的有：A.手术同意书B.麻醉同意书C.特殊检查同意书D.病危（重）通知书答案：ABCD2.现病史书写应包括：A.发病情况及时间B.主要症状特点C.伴随症状D.诊疗经过答案：ABCD3.病历书写的基本要求包括：A.客观、真实、准确B.规范使用医学术语C.文字工整、字迹清晰D.上级医师修改后无需签名答案：ABC4.关于电子病历归档，正确的说法是：A.归档后不得修改B.归档前可按权限修改C.归档需符合保存要求D.归档后可随意查阅答案：ABC5.抢救记录内容应包括：A.抢救时间B.参加人员C.抢救措施D.患者病情变化答案：ABCD三、判断题（每题2分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）1.病历书写中，药物名称可使用商品名代替通用名。（）答案：×2.上级医师查房记录应在查房后24小时内完成。（）答案：√3.患者拒绝签名的知情同意书，需在记录中注明“患者拒绝签名”并由医师签名。（）答案：√4.电子病历的修改应保留原记录内容，修改人需签名并注明修改时间。（）答案：√5.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，由经治医师书写，上级医师审核。（）答案：√四、简答题（每题8分，共24分）1.简述首次病程记录的核心内容。答案：首次病程记录的核心内容包括：（1）病例特点：提炼患者主诉、现病史、既往史、阳性体征及辅助检查结果；（2）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：列出主要诊断的依据，与相似疾病的鉴别要点；（3）诊疗计划：具体的检查、治疗措施及下一步观察内容。2.简述病历中“主诉”的书写要求。答案：主诉应简明扼要，用患者自己的语言或医学术语描述主要症状（或体征）及持续时间，一般不超过20字。需体现症状的部位、性质、程度及时限，避免使用诊断性术语（如“冠心病3年”），若无症状者（如健康体检）需注明“体检发现××异常×天”。3.简述电子病历与纸质病历的主要区别。答案：主要区别包括：（1）存储方式：电子病历以数字化形式存储，纸质病历为纸质载体；（2）修改规则：电子病历需保留修改痕迹，纸质病历修改需划线并签名；（3）归档管理：电子病历需符合电子数据保存要求，纸质病历按年限归档；（4）访问权限：电子病历可设置分级权限，纸质病历依赖物理保管；（5）复制与传输：电子病历可快速复制传输，纸质病历需复印或扫描。五、案例分析题（31分）患者张某，男，56岁，因“反复胸闷3年，加重伴胸痛2小时”于2026年3月15日10:00入院。入院记录由实习医师李某书写，上级医师王某于11:00审核签名。其中现病史部分记录：“患者3年前无明显诱因出现胸闷，未诊治。2小时前情绪激动后胸闷加重，伴心前区疼痛，自服‘硝酸甘油’1片（具体剂量不详），无缓解。”首次病程记录由李某于12:00完成，未记录鉴别诊断；抢救记录（患者于14:00突发意识丧失，经抢救30分钟后恢复）仅记录“予胸外按压、电除颤1次”，无具体时间节点及参与人员。请指出病历书写中的5处错误，并给出正确修改建议。答案：错误1：入院记录由实习医师书写，无执业医师签名。修改建议：实习医师书写的入院记录需经本医疗机构合法执业的医师审阅、修改并签名，仅上级医师王某审核签名不足，需由带教执业医师签名确认。错误2：首次病程记录未在患者入院后8小时内完成（入院时间10:00，完成时间12:00，超过8小时要求）。修改建议：首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，李某需及时补写并注明完成时间。错误3：首次病程记录遗漏“拟诊讨论（鉴别诊断）”内容。修改建议：补充鉴别诊断内容，如与肋间神经痛、胃食管反流病等的鉴别要点，分析支持或不支持的依据。错误4：现病史中“自服‘硝酸甘油’1片（具体剂量不详）”记录不规范。修改建议：应明确硝酸甘油的具体剂量（如“0.5mg”），若确实无法获取，需注明“剂量不详”并说明原因（如患者记不清）。错误