全科医学对常见病、多发病的急诊处理、诊疗规范及转诊要求

全科医学对常见病、多崩的急诊婀、诊疗规范

及转诊要求

一、

1定义:指致热原直接作用于体温调节中枢、体温中枢功能紊乱或各

种原因引起的产热过多、散热减少，导致体温升高超过正常范围的情

形。

按体温状况，发热分为：

低热:37.3-38℃,中等发热:38.1-39℃;高热:39.1-41℃;超高热:41℃以上。

触：稽留热、弛张热、双峰热、问歇热、波状热、回归热、不规则热。

2伴随症状

起病迅速，发热伴寒战者：多见于输液（血）反应、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、

败血症、疟疾、大叶的市炎等

伴头痛、呕吐者：常见于感染性月囱病、蛛网膜下腔出血、脑出血者

伴咳嗽、胸痛者：常见于流感、肺炎、月把卦亥、胸膜炎、病毒性上呼吸道道感染

伴肝（脾）肿大者：可见于伤寒、病毒性肝炎、肝脓肿、疟疾、血吸虫病、亚急性心

内膜炎。

伴出血倾向者：可见于血液病、钩端螺旋体病、流行性出血热、急性溶血、流行性

脑膜炎、恶性组织细胞病、急性白血病等

伴腹痛者：应问清部位、性质、传导及压痛等

伴皮疹者：应了解出疹次序、皮疹特点、是否伴有脱屑、皮肤瘙痒等

伴昏迷者：先发热后昏迷常见于流行性乙脑、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒

性痢疾、中暑等；先昏迷后发热见于脑出血、巴比妥类中毒等.

3相关检查

（1）常规检查：血、尿、粪常规

(2)器械检查：可根据病情需要选择B超、X线拍片等

4急诊处理

(1)一般处理

(2)降温

(3)病因治疗

(4)防止并发症

谢：

(1)必须详细询问病史(包括流行病史)、细致全面但有重点的体格检

查、必要的实验室检查或其他检查之尽可能明确诊断，作出恰当处理

(2)一时难以明确诊断时，应根据临床特点、发病季节、常规检查作出

〃倾向〃性处理

(3)合理选用退热措施：以物理降温为主，不要盲目使用激素退热

(4)根据临床特征进行处理，应严密并动态观察

5转诊要求

经初步处理后发热反复或效差，仍不能明确病因者，经降温、抗炎等对症处理病人

生命体征平稳后再向上级医院转诊。

二肺炎

肺炎定义及分类：肺炎指终末气道、肺泡和肺间质的炎症,可由病原微生物、理化因

素、免疫损伤、过敏及药物腌。

解剖分类：大叶性、小叶性和间质曲市炎

病因分类：细菌性0市炎、非典型病原体肺炎、病毒性肺炎、真菌，的市炎、其它病原体所

疑市炎、理化因素所致肺炎。其中细菌的市炎是最常见的肺炎。

患的境分类：社区获得性肺炎、医院获得性肺炎。

靛肺炎:1、意识障碍；2、呼吸频率>30次/分;3、Pa02<60mmHg,Pa02/Fi02

<300,需进行机械通气治疗；4、血压：<90/60mmHg;5、胸片显示双侧或多肺叶受

累，或入院48小时内病变扩大之50%;6、少尿：尿量＜20ml/h,或＜80ml/4h,或急

性肾衰竭需要透析治疗。

(1)症状：常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴

或不伴胸痛。大多有发热，病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫。

(2)体征：早期肺部无明显异常，重症患者呼吸频率加快、鼻翼扇动、发组。肺实变时

有典型体征，如叩诊浊音，触觉语颤增强，支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音。并发

胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，触觉语颤减弱，呼吸音减弱。

相关检查X线胸片(常用且很重要)，必要时行CT或MRI、纤维支气管镜和痰脱落

细胞检查

大叶性肺炎lobarpneumonia

礴上分为：充血期、红色肝变期、灰色肝变期和消散期。

影像学表现

充血期：X线上可无异常表现，或仅表现为肺纹理增多，肺透明度下降

CT上表现为磨玻璃样改变

肝变期：肺段或肺叶实变，其中可见支气管充气像(CT显示更清楚)

消散期：不规则斑片状,吸收迟于临床

诊断

(1)确定肺炎诊断

(2)评估严重程度

(3)确定病原体

治疗

抗感染治疗是肺炎的治疗重要环节。青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者，

常应用：大环内酯类、青霉素类、第一代头胞菌素和瞳诺酮类。医院获得性肺炎常用第

二、三代头抱菌素、B-内酰胺类/B-内酰胺酶抑制剂、唾诺酮类或碳青霉烯类。重房市

炎治疗首选广谱强力抗生素，足量、联合应用。抗生素治疗48-72小时后要对病情进行

评估。如果患者体温居高不下或突然降低、症状无改善或加重、白细胞继续升高或突然

明显下降、X线胸片病灶面积增大或X线胸片无明显变化而症状加重。应对病情进行详

细分析，作进一步检查，进行相应处理，或转上级医院治疗。

三、肺脓肿

1定义：肺组织坏死形成的脓腔，多有原发感染灶,或手术、醉酒、劳累、受凉或脑血

管病史。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。

2临床表现

(1)症状：急性起病，畏寒、高热,体温达39-40。(2,伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液脓性

痰，可伴有胸痛。

(2)体征：初期肺部可无阳性体征，或患侧可闻及湿罗音；病变继续发展，出现肺实变

体征，可闻及支气管呼吸音；可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征。慢性肺脓肿病人

可有杵状指。

3实验室和其他检查:

(1)血常规：白细胞明显身高，中性粒细胞在90%以上，核左移明显。

(2)X线：早期表现为大片浓密模糊浸润影，或为团片状浓密影；在肺

组织坏死、肺脓肿形成后，脓液经支气管排出，脓腔出现圆形透亮区及

气液平面。

4急诊处理：抗生素治疗，脓液引流。

5转诊要求：如患者治疗后症状无改善需进行脓液引流治疗、出现大咯血、支气

管胸膜屡或脓胸，建议转上级医院治疗。

四、咯血

1定义：喉部以下的肺组织(气管、支气管或肺)出血"半随咳嗽。经口腔咳出者称咯

血，是一种临床常见症状。

2诊断：结合病史、症状和体征以及有关检查尽可能明确咯血的原因

(1)病史

性质：经口腔吐出血液并非都是咯血，应与口腔、鼻腔出血及上消化道呕血相鉴别。

年龄和性别：青壮年咯血伴有低热盗汗等症状考虑肺结核，年龄大者首先考虑肺癌。

咯血量：如肺癌多为血痰或小量咯血，中大量咯血见于肺结核空洞、支扩、肺脓肿、风

湿性心脏病二狭。

既往史：幼年患麻疹或百日咳后有长期反复咳嗽、咯血、咳脓痰的病人多为支气管扩张；

有生食螃蟹与喇蛀者应首先考虑肺吸虫病。

(2)伴随症状和体征

咯血伴有急性发热、胸痛常为肺部炎症引起，如细菌性肺炎、干酪性M炎。

咯血伴发热、咳嗽、咳大量脓痰者多见于肺脓肿。反复咳嗽、咳脓痰不伴发热者多见于

支气管扩张。

原有心房纤颤或静脉炎的病人突然咯血，伴有胸痛、休克者应考虑肺梗死。有粘膜、皮

下出血等全身出血倾向要考虑血液病。肺部听到局限性哮鸣音提示支气管狭窄、阻塞现

象，常由肿瘤引起。慢性肺脓肿、支气管扩张常伴有杵状指(趾)。

3相关检查:

(1)血液学检查(血常规、肝功能、肾功能)

(2)病原学检查(痰液检查)

(3)X线胸片：多数肺疾病常规胸片可见病变

(4)CT及MRI

(5)支气管镜检查：

(6)肺血管造影

(7)其他(心电图、肺核素扫描等)

4急诊处理：

(1)内科治疗

①药物治疗：

止血药治疗(抗纤溶及加强凝血)

非止血药物治疗(垂体后叶素、催产素等)

②亚冬眠疗法

③经纤支镜止血

④基础治疗

⑤对症治疗及原发病治疗

(2)介入治疗支气管动脉栓塞

(3)外科治疗：肺段、肺叶或一侧肺全肺切除术，肺动脉结扎术及萎陷疗法

5转诊要求

经初步处理后咯血不止或不能确诊病因者，给予止血及对症处理维持病人生命体

征平稳，向上级医B舞诊。

五、管扩张

1定义：指直径大于2mm中等大小的近端支气管由于管壁的肌肉和弹性

组织破坏引起的异常扩张。

2临床表现：主要症状为慢性咳嗽，咳大量脓性痰和(或)反复咯血并反复肺部感染。

3辅助检查:

(1)X线胸片：典型表现是轨道征，系增厚的支气管壁影；囊状扩张特征性改变为卷发

样阴影，表现为粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影，感染时阴影内出现液平

面。

(2)必要时行胸部CT检查或支气管造影

4急诊处理：

(1)保持呼吸道引流通畅(祛痰药、支气管舒张药及体位引流)

(2)控制感染

(3)咯血等对症处理

X线表现：无异常发现或肺纹理改变：增多，增厚，紊乱，模糊,可呈网状、杵状、卷

发状

肺炎：呈小斑片状，常不易治愈，或于同一地方反复发作肺不张

支气管造影：柱状、囊状、或混合型

HRCT:支气管壁增厚呈双轨状，并粗细不均。轴位呈戒环状，大于并行的血管。囊状、

葡萄状，其中充满粘液时呈杵状或结节状

六、气胸

1定义及分类：是由于各种原因引起胸膜破裂，使气体进入胸膜腔所

致。按裂口特点及胸内压分为闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸三

类。

2临床表现：

气胸的症状轻重取决于气胸发生的速度，进气量的多少，以及引起

气胸的肺病的程度。

(1)胸痛--突然发生，可放射到肩部、背部、腋侧、前臂。胸痛发生

在发生气胸的一侧，咳嗽和深吸气时加剧。

(2)呼吸困难--与肺被压缩的范围有关。青壮年肺脏本身无明显病

变，肺功能良好,一侧肺部萎陷小于20%者,无任何表现；当一侧肺部萎

陷90%才出现轻度呼吸困难。原有慢性W病、体弱、年老，肺压缩仅

10%,也可出现严重的呼吸困难。有的病人还会出现进行性呼吸困难。

(3)咳嗽--多为干咳，合并脓胸者咳出脓性痰。

(4)休克--多发生于张力性气胸(裂口呈活瓣状，空气只进不出)而未

及时推迟救的病人。病人除呼吸困难加重外，有紫组、满头大汗、四肢

发凉、脉搏细弱、血压下降，可很快昏迷、死亡。

3相关检查：

(1)理学检查:患侧的呼吸音减弱，心音偏向对侧。有时颈部有捻发音。

(2)X线胸片:患侧呈现高透光性，而且没有支气管的显影。旁边或甚至对侧的肺叶萎

陷。纵隔及心脏向对侧偏移。

(3)胸膜腔造影、CT、心电图、B超等等。

4急诊处理：

(1)一般处理：各型气胸病人均应卧床休息，限制活动，肺压缩＜20%时不需抽气，可

给予镇咳、止痛对症治疗，有感染存在时应视情况选用相应抗生素。

(2)急性气胸的处理：抽气减压，促进尽早复张是气胸急症处理的关键。抽气：肺压

缩＞20%的闭合性气胸，尤其是肺功能差的肺气肿病人，抽气是迅速解除呼吸困难的首要

措施。抽气方法：简易法：用注射器进行抽气，此法适用于急救，也便于病人运送。闭

式引流：适用于张力性气胸，水封瓶中不再有气泡逸出，且玻璃管中液面不再波动，胸

片证实肺已复张，等肺完全扩张后24-48小时即

可拔管o持续负压吸引：闭式引流一周以上仍有气泡逸出，说明破口未愈合，应加用负

压吸引，以利肺复张。

(3)外科治疗：合适的外科治疗不仅加快治愈气胸，利于早日肺复张，而且可以确切了

解原发性气胸的基础病变，以便采取可靠的根治性治疗措施,防止复发。

手术适应症：

开放性气胸：手术切除破口周围斑痕粘连、修复胸膜屡。

慢性气胸：经内科负压吸引正规治疗3个月以上，破口仍不愈合的气胸。

(4)胸膜粘连术：胸膜腔内注入硬化剂，产生无菌性炎症，使胸膜产生粘连，闭锁胸膜

腔防止气胸复发。

5转诊要求：气胸经急诊处理短暂好转后症状出现反复，或胸腔闭式引流后肺复张不明

显，在稳定生命体征同时迅速转入上级医院接受进一步治疗。

七、急性呼吸困难

1定义及分类：通常是指各和病因所致的突然发生的呼吸困难。患者主观上感到呼吸时

空气不足或呼吸费力，客观上表现为呼吸频率、节律或深度的改变，严重时鼻翼扇动、

端坐呼吸、张口耸肩，甚至出现紫组，伴有或不伴有因辅助呼吸肌参与活动加强而出现

收腹动作，或〃三凹症〃。呼吸困难的发生主要是由于同期需要与通气能力失调所致，应

与呼吸衰竭相区别。

糜因分为：肺源性、心源性、中毒性、血源性、神经-精神性和心因性。

按呼吸周期分为：吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难及混合性呼吸苦难。

2临床特征：

(1)低氧血症

(2)高碳酸血症

(3)其他伴随症状

iyl=i

(1)仔细体检

(2)实验室或辅助检查：包括血、尿常规，血气分析、二氧化碳结合力、血电解质测

定、血尿素氮、肌酊、血糖、血球国只、尿酮等。

4急诊处理：

(1)基础治疗

(2)氧疗

(3)综合治疗

(4)对症处理

(5)加强护理

5转诊要求：

经吸氧等一般处理及积极治疗原发病、去除诱因,呼吸困难症状无缓解，应在保持

生命体征稳定前提下及时转入上级医院诊治。

八、慢性阻塞性肺气肿(COPD)

1定义：是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，

呈进行性发展。

2临床表现：

(1)症状：起病缓慢,病程较长。主要症状有慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、

喘息和胸闷。

(2)体征：

视诊及触诊：桶状胸，部分患者呼吸浅快，严重者可有缩唇呼吸等，

触觉语颤减弱

叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊吾界下降。

听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性或湿性啰

音。

3辅助检查：

(1)肺功能检查

(2)胸部X线检查

(3)胸部CT检查

(4)血气检查

(5)其他：痰培养、血常规等

4急诊处理：

(1)确定急性加重期的原因及病情严重程度。最常见的急性加重原因

是细菌或病毒感染。

(2)支气管舒张药

(3)控制性吸氧

(4)抗生素

(5)糖皮质激素

九、管哮喘

1定义：是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道

反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、

胸闷或咳嗽等症状。常在夜间或清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

2临床表现：

(1)症状：为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。

⑵体征：发作时胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长或〃寂寞胸〃，

严重时可出现心率增快、奇脉、胸腹反复运动和发绢。

3辅助检查:

(1)痰液检查：嗜酸性粒细胞

(2)呼吸功能检查

(3)动脉血气分析

(4)胸部X线检查

(5)特异性变应原的检测

4急诊处理：

(1)脱离变应原

(2)药物治疗缓解哮喘发作：茶碱类、抗胆碱药等控制哮喘发作：糖皮质

激素等

十、快速心律失常

成人心率超过100次/分(儿童超过120次/分。婴儿超过150次/分)称为心动过速。

1常见类型：窦性心动过速、室上性心动过速、心房扑动于心房颤动、预激症候群、室

性心动过速、心室扑动与颤动、期前收缩(早搏)。

2临床表现：

(1)症状：常见症状有心悸(心慌)、胸闷、呼吸困难、头晕、乏力、心情紧张感,

甚至濒死感。若有基础疾病可有伴随症状。

(2)体征：心率常在100次/分以上，节律齐或不齐，第一心音增强、减弱或消失，

血压下降10-20mmHg,甚至不能测到。

3相关检有:

(1)心电图：非常重要，

(2)实验室检查：血、尿常规，血糖(空腹定量)，电解质，血尿素氮，血肌酎值，

尿糖、尿酮，酶学检查(LDH、CPK、ALT、AST等)。必要时做超声心动图。

4急诊处理：

(1)尽早作出正确诊断

(2)正确选择抗心律失常的药物和治疗方法，并进行心电监护

(3)对于重度或危险性心律失常应尽早纠正。注意抗心律失常药的不良反应及相互作

用，防止并发症。

(4)经紧急处理病情稳定后，应加强原发病治疗及适当的维持治疗，尽可能减少再发。

5转诊要求：经急诊处理后症状持续不能缓解，在生命体征平稳的情况下迅速转入上级

医院接收机进一步诊治。

十一、心肌梗塞

1定义：指冠状动脉支急性闭塞引起部分心肌因严重持久的缺血而发生损伤及坏死。主

要基础是冠状动脉硬化，临庆上表现为胸骨后持续性剧烈疼痛,含服硝酸甘油难以缓解。

此时血清酶谱及心电图呈现特异性变化，常伴有心律失常，可并发休克、心力衰竭或心

源性猝死。

2临床表现：与梗死的大小、部位、侧支循环情况密切有关。

(1)前驱症状50%-81.2%患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、心急、

烦躁、心绞痛等前驱症状

(2)症状①疼痛：最早出现②全身症状：发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降

率增快等

③胃肠道症状：伴恶心、呕吐和上腹胀痛。④心'律失常：以室性心律失常最多⑤低血压

和休克⑥心力衰竭：主要是急性左心衰

(3)体征心脏体征：心脏浊音界，心率，第一心音，奔马律，心包摩擦音，收缩期

杂音，心率失常。血压：除极早期血压可增高外，几乎所有患者都W血压降低。其他：

可有与心'律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征

3实验室及相关检查：

(1)心电图：很重要，具有特征性改变(ST段抬高呈弓背向上型、宽而深的Q波及T

波倒置)和动态性改变

(2)放射性核素扫描

(3)超声心动图

⑷实验室检查：酶学检测(如CK-MB、CK、肌红蛋白、肌钙蛋白T和肌钙蛋白-I

等)

4急诊处理：

(1)加强监测

(2)T殳治疗：吸氧、卧床休息、饮食及胃肠道处理、输液等

(3)解除疼痛和精神恐惧

(4)溶栓疗法

(5)介入疗法

5转诊要求：

心电图及心肌酶谱检查高度怀疑心、梗者，应尽快给予吸氧、卧床休息、缓解疼痛

等一般治疗，在生命体征平稳的条件下迅速转诊到上级医院接受进一步诊治。

十二、

1定义及分类：高血压病指以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征,要求至少3

次非同日血压值达到或超过140/90mmHg或仅舒张压达到标准，即可认为有高血压。

嫌高血压可以影响重要脏器尤其是心、脑、肾的功能,最终导致脏器功能衰竭。根据

病因是否明确分为原发性高血压和继发性高血压。

2临床表现：

(1)症状：常见症状有头晕、头痛、颈项强直、疲劳、心悸等

(2)体征：听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音，少数患者可在颈部

或腹部听到血管杂音。

3相关检查:

(1)常规检查：尿常规、肾功能、血糖、电解质、血^及心电

(2)进一步检查：眼底检查，心脏X线，动脉、双肾及肾上腺多普勒超声

4急诊处理：

(1)选用降压药物

(2)使用抑制血小板药阿司匹林

(3)根据心、肾、脑等靶器官的情况调整用药

(4)健康教育：戒烟，调整生活方式，减肥，低盐、低脂饮食，将血压控制在理想水

平，终身服药治疗

高血压及动脉粥样硬化性心脏病--高冠心流出道改变主动脉增宽，主动脉结突出；左

心室增大，心尖向左向下移；心腰相对缩小；靴形心晚期可出现左心衰，表现肺瘀血

5转诊处理：经降压等对症处理后症状不能缓解，在生命体征平稳的前提下转入上级

医院进一步诊治。

十三、上削七道出血

1定义：指屈氏韧带以上的消化道包括食道、胃、十二指肠、月旦道、胰腺和胃空肠吻合

口部的出血。

2临床表现：

(1)呕血与黑粪

(2)失血性周围循环衰竭

(3)贫血和血象变化

(4)发热

(5)氮质血症

注意:胃溃疡与十二指肠球部溃疡、门脉高压、胃癌等

3相关检查：

(1)血、尿、粪常规，大便潜血试验

(2)病史和体检：注意〃五史〃(上腹疼痛、饮酒、肝炎、血吸虫病、药物)、〃五征〃

(±腹®S、黄疸、脾大、腹水症、贫血或紫瞰)，体检时注®神志、血压、心率、肠鸣

音、腹部压痛、磁状况等

(3)急诊胃镜检查：确诊病因的首选方法

4急诊处理：

(1)一般急救措施：卧位休息，保持呼吸道通畅,吸氧等

(2)积极补充血容量、维持循环

(3)积极止血：药物与器械

(4)维持内环境

(5)必要时外科手术治疗：剖腹探查十急诊手术

5转诊要求：

积极治疗后症状不缓解，应通过继续补液、止血等措施保证生命体征平稳的前提

下迅速转入上级医院进一步诊疗。

1定义：是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。特点：

发病急、进展快、变化多、病情重

2病史资料的收集：

(1)腹痛的性质

(2)腹痛的体位

(3)腹痛的起病状况

(4)腹痛的过去史

3仔细的体格检查：视、触、叩、听及直肠、盆腔检查

4辅助检查：

(1)血、尿、粪常规

(2)B超检查

(3)X线检查

(4)诊断性腹穿或腹腔灌洗术

(5)CT、MRI及介入性诊断检查

5定性诊断：炎症性、梗阻性、穿孔性、出血性及功能性急腹症。

6定位诊断：

(1)腹痛部位

(2)典型压痛点

(3)腹痛部位可转移、扩展、延及放射

7全面的、动态的、变化的和辩证的观点

8急诊处理：先急后缓、先轻后重、先主要后次要、先救命后施治

9转诊处理:经积极处理尚不能改善症状和明确病因,有恶化趋势，应在尽量保持生

命体征稳定的条件下迅速转诊上级医院进一步诊疗。

十五、急腹症

肠梗阻：一般分为机械性、动力性和血运性3类。

X线表现：

(-)单纯性小肠梗阻：可见阶梯状排列液气平面，肠腔扩大，环状黏膜。

(二)结肠梗阻：袋形变浅一消失。肠腔充气，扩张。

X线表现：立位腹部透视及立位腹部平片仍是诊断胃肠道穿孔的最简单、最有效的方法,

其主要X线征象为膈下游离气体，表现为双侧膈下线条状或新月状透光影，边界清楚，

其上缘为光滑整齐的膈肌，下缘分别为肝、脾上缘。

十六、急性有机磷农药中毒

1概述：有机磷农药对人体的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，起乙酰胆碱蓄积，使

胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系

统等症状。

2临床表现：

(1)急性中毒：毒蕈碱样表现、烟碱样表现和中枢神经系统

(2)迟发性多发性神经病

(3)中间期综合征

(4)局部损害

3实验室检查：

(1)全血胆碱酯酶活力测定：＜70%有诊断意义

(2)尿中有机磷农药分解产物测定：有助于确诊

4急诊处理：

(1)立即停止毒物接触：如离开现场、洗澡、换衣服等

(2)清楚体内尚未吸收的毒物：催吐、洗胃、导泻、灌肠等

(3)促进已吸收毒物的排泄：利尿，供氧，血液净化等

(4)特殊解毒药的应用：早期、足量、联合、重复用药

胆碱酯酶复活剂：氯磷定、碘解磷定等

施旦蛔：阿托品

(5)对症处理

(6)支持治疗

5转诊要求：

经积极抢救症状不能缓解，在继续解毒和对症、支持治疗维持生命体征稳定的同

时迅速转入上级医院处理。

十七、中暑

1定义：指人体在高温和湿度较大的环境下，机体失去对热适应的能力，使体温调节发

生障碍所引起的临床综合征。

2临床表现：

(1)热痉挛

(2)热衰竭

(3)热射病

3实验室检杳:紧急血生化检查及动脉血气分析，肝、肾功能，尿液分析或凝血功能等

4急诊处理：

(1)降温治疗：迅速降温，降温速度决定患者预后。体外物理降温，体内冰盐水灌肠或

灌胃。

(2)维持循环

(3)防止并发症：脑水肿、肝肾损害及凝血障碍

5转诊处理：必须在降温和维持生命体征的同时迅速转入上级医院。

十八、脑血管意外(脑出血)

1定义：指原发性非夕M穷性脑实质内的出血并引起脑功能障碍。多发生于50-60岁的中

老年人，既往常有高血压合并动脉硬化病史，大多数在白天情绪激动或体力或脑力劳动

紧张时发病，男略多于女。

2临床表现:

发病时往往有血压明显升高，临床表现主要取决于出血部位和出血量，意识障碍

程度是判断病情的主要指标。

(1)基底节区出血：最常见，分为轻重两型。轻型一般出血量少，患者突然出现头痛、

头晕、恶心呕吐，意识清楚或轻度障碍及三偏症。重型多因出血量多侵入丘脑或破入脑

室。发病突然，意识障碍较重，鼾声明显，频繁呕吐，可伴中枢性高热或过低，两眼向

病灶侧凝视或居中。

(2)小脑出血：多发生于一侧半球的齿状核部位，发病突然、眩晕、频繁呕吐，枕部疼

痛，病变侧共济失调，眼球震颤。同侧周围性面瘫，颈项强直。

(3)丘脑出血

(4)脑叶出血

(5)脑室出血

(6)桥脑出血

3相关检查：

(1)神经系统体格检查

(2)CT:临床疑诊时的首选检查

(3)MRI:脑干出血

(4)腰穿脑脊液检查

(5)血、尿常规、凝血功能、肝功能等，必要时行数字减影脑血管造影

4急诊处理：

(1)T殳处理：如保持安静、绝对卧床休息、清除呕吐物、呼吸道通畅、吸氧等

(2)调整血压

(3)积极抗脑水肿，减低颅内压

(4)使用止血药，防止继续出血

(5)防治并发症

十九、脑血管意外(蛛网膜下腔出血)

1定义:多种原因导致血管破裂，血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血，分为原发

性和继发性。多见于先天性颅内动脉瘤、脑血管畸形等。

2临床频:典型表现为突发剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性K脊液。

3相关检查：

(1)神经系统体格检查

(2)颅脑CT:首选

(3)腰穿脑脊液检查：可见均匀一致的脑脊液

(4)脑血管造影

(5)MRI和MRA

(6)TCD

(7)实验室检查：血常规、凝血功能、肝功能及免疫学

4急诊处理：

(1)一般处理

(2)降颅压

(3)防治再出血：抗纤维蛋白溶解药

(4)防治迟发性血管痉挛：钙通道拮抗剂

二十、脑血管意外(脑梗塞)

1定义：指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织

缺血坏死及脑功能障碍。

2临床表现：

(1)任何年龄均可发病，但以青壮年多见。多在活动中突然发病,常无前驱症状。

(2)大多数病人意识清楚或仅有轻度意识模糊，但大面积脑梗塞时意识障碍较明显。

(3)局限性神经缺失症状与栓塞动脉供血区的功能相对应

(4)大多数病人有栓子来源的原发疾病

3相关检查：

(1)神经系统体格检查

(2)颅脑CT或MRI

(3)腰穿脑脊液检查：可见均匀一致的脑脊液

(4)血液生化及流变学检查：血糖、血脂及血液流变学检查。

(5)心电图

(6)脑电图

(7)TCD

4急诊处理：

(1)抗脑水肿

(2)稀释血液及扩容疗法

(3)抗血小板凝集及抗凝治疗

(4)溶栓治疗：6小时内效佳

(5)营养脑细胞

(6)治疗引起脑梗塞的原发病脑血管意外转诊要求因条件限制不能对脑血管意外进

行分类者，宜先给予吸氧、控制血压、降颅压等对症处理，暂时不宜使用活血化瘀药物,

在保持呼吸道通畅、血压相对稳定前提下，迅速转入上级医院明确诊断，进一步治疗。

全科医学产生的依据(背景):(1)人口老龄化⑵疾病谱和死因谱的变化，从慢性传

染病转为慢性病生活方式及行为疾病(3)医学模式转变(4)医疗费用的高涨与卫生资源

的不合理分配(5)医疗机构功能分化。

全科医学：是一个面向个体、家庭与社区，整合了临床医学、预防医学、康复医学

以及医学心理学、人文社会学科相关内容于一体的综合性的医学专业学科，是一个临

床二级学科；其专业领域涉及各种年龄、性、各个器官系统以及各类疾病。

全科医疗：是将全科医学/家庭医学理论应用于病人、家庭和社区照顾的一种基础医

疗保健的专业服务，是基层/社区卫生服务中的主要医疗形式。

全科医生：是对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、T本化的基础性

医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生。其服务

内容渥盖了不同的性别、年龄的对象及其生理、心理、社会各层面的健康问题；全科

医生应能在所有与健康相关的事务上,为每个服务对象当好健康代理人。

全科医学基本特点：(1)基础性照顾(2)人性化照顾(3)可及性照顾(4)持续性照

顾(5)综合性照顾(6)协调性照顾。

全科医学特点：1.是一门范围宽广、内容丰富的综合性学科。2、涉及到许多医学

的和相关的学科：基础医学、临床医学、预防医学、流行病学、医学心理学、行为科

学、社会科学、医学伦理学、医学哲学等。3、具有民族性与地域性的特点、

郅庭生的角色：llffi床医生、教育者、沟通者、守门人、管理者、组织协调者

生物医学模式的优越性：(1)以生物科学为基础，具有客观性和科学性(2)其理论和

方法简单、直观，易于掌握⑶资料如实验室检查，活检或尸体检查结果可以得到科学方

法的确认(4)可使医师治愈许多原来是致命的疾病，并控制许多尚不能治愈的疾患。

医生的视觉角度：显微镜：细胞(疾病)肉眼：人(病患)望远镜：社会背景观(

患病)生物医学模式的重要缺陷：(1)以疾病为中心，忽视病人的需求(2)医患关系疏远,

病人依从性降低(3)医师思维的局限和封闭。

全科医学的基本原则：1、科学一技术一人文统一的原则2、生物一心理一

社会

医学模式为基础的原则3、个人——家庭一社区T本化的原

则4、预防一医疗一康复整体性的原则。

全科医学的基本特：1、基础性照顾2、人性化照顾3、可及

性照顾4、持续性照顾5、综合性照顾6、协调性照顾

全科医生工作的基本特征：L以预防为导向2、以团队合作为

基础3、以〃五星级医生〃为目标——卫生保脩g供者、医疗决策

者、健康教育者、社区领导者、服务管理者

医生的关注中心：疾病—病人

生物-心理-社会医学模式——以人为中心

（-）生物-心理-社会医学模式是人类医学发展的必然趋势

（二）患者的宏观和微观世界

（三）以人为中心的健康照顾——进入病人的世界，了解人的

个性

全科医生的〃患者”范畴：疾病是医学术语，指可以判明的

人体生物学上的异常情况，可以从体格检查、化验或其他特殊

检查加以确定。

病患指一个人的自我感觉和判断，认为自己有病。可能确实

患有躯体疾病，也可以仅仅是一种心理或社会方面的失调。

患病是一种社会地位，即他人（社会）知道此人现处于不健康

状态。

全科医生应诊中的四项主要任务：L确认和处理现患问题（

是全科医生应诊时的核心任务）2、连续性问题的管理3、预防性

照顾4、改善就医遵医行为

以患者为中心的接诊模式——LEARN模式

L(Listen):站在患者的角度倾听，收集患者所有的健康问

题及其对健康问题的认知或理解

E(Explain):详细收集可供疾病诊治的资料后，需向患者

及其家属解释对上述健康问题的诊断或看法

A(Acknowledge):容许患者有机会参与讨论，沟通彼此对

病情的看法，使医患双方对健康问题的看法趋向一致

R(Recommend):医生按所达成的共识提出对患者最佳或最合

适的健康教育、检查及治疗建议

N(Negotiate):如患者对检查及治疗建议存在疑惑，需要与

患者进一步协商，最后确定医患双方皆可接受的方案

1、3、5充分表达患者自身意见2、4参考患者意见而提出解

释或处理

全科医疗的问诊方式——BATHE问诊方法

B(background):背景，了解患者可能的心理或社会因素

A(affect):情感，了解患者的情绪状态

T(trouble):烦恼，了解问题对患者的影响程度

H(handling):处理,了解患者的自我管理能力

E(empathy):移情，对患者的不幸表示理解和同情，从而使

他感受到医生对他的支持健康信念模式——是运用社会心理学方

法解释健康相关行为的理论模式

影响人们采取相应预防保健措施或消除危害健康行为的因素有:

(1)对疾病的严重程度和易感性的认识⑵采取相应预防措施的

利弊得失，及采取行动所存在的障碍(3)病人采取行动的可能性

(4)将思想转化为实际行动的触发因素(5)人口学特点

家庭：是指通过情感关系、法律关系和生物学关系连接在一起

的社会团体。

家庭的功能：家庭的基本功能是满足成员生理、心理和社会的

基本需求。1.感情需求2.性和生殖的需求3.抚养和赡养4.社会化

功能5.经济能力6.赋予成员的地位

家庭的结构：是指家庭的外在结构和内在结构，外在结构及家

庭的类型，内在结构包括家庭的角色，权利结构、沟通形式（相

互作用模式）和家庭的价值观。

家庭的类型：核心家庭、扩展家庭、其他家庭

L核心家庭是指由父母及其未婚子女所组成的家庭和/或无子女

家庭。

特点是：规模小，结构简单，一般只有一个权力中心，比较容

易做出决定。

缺点：可以利用的内外资源少，获得的支持有限，一旦出现家

庭危机，往往很难寻求到靛的家庭支持。离婚率高

丁克家庭：夫妇均在工作，且无子女的家庭

2扩展家庭是由两对或两对以上夫妇与其未婚子女组成的家庭,又可

分为主干家庭和联合家庭。

主干家庭是指由一对已婚夫妻与未婚子女及父母组成的家庭。是核

心家庭的扩大。

特征：除有一个权力和活动中心外，还有一个次中

心;每一代只有一对夫妇。联合家庭是指至少两对或两

对以上同代夫妇与其未婚子女组成的家庭。

特点：家庭规模大，家庭成员多关系、结构复杂,可以有多个

权力中心，可获得、可利用的家庭内外资源更多，更广。应对家庭

压力、家庭危机的能力也更强其他家庭类型包括单

亲家庭、单身家庭、同居家庭以及同性恋家庭等。比例在增加

特点：缺乏传统家庭应有的家庭结构，家庭功能不完善，能获

得家庭内外资源较少，其本身结构的不完善也被认为对家庭成员的

健康与疾病的恢复均有不利的影响。家庭的内在结构是家

庭的主要内涵，它是社会的投影和缩影，家庭的权力结构、角色、

价值观和相互作用模式，形成了家庭的内动力。

家庭的权利结构：1.传统权威型--社会文化传统2.工具权威型-

-经济大权3.感情权威型--〃妻管严〃4.分享权威型--能力和兴趣理

想型

家庭角色：是成员在家庭中的特定身份，代表在家中所应执行

的职能，反映在家中的相对位置和相互关系。

角色期待：按照社会和家庭为其规定的特定模式去规范角色的

行为。

角色学习：学习角色的责任、权利、义务、态度和情感，具有

终生性。

角色冲突：实现不了角色期待，适应不了角色转移而产生的矛

盾、冲突心理。〃婆媳吵架〃、〃子女培养〃

判断家庭功能良好的5个标准：1、家庭对每一成员的角独月

待的一致性2、角色期待能满足成员的心理需要3、角色期待符合

自我个性发展4、对角色的转变富有弹性5都能适应转换的角色规

范。

根据家庭沟通的内容和方式的不同，将沟通分为三个方面：1.描

述沟通的内容2.描述信息的表达是否清晰3.描述信息是否直接指

向接受者。

情感性沟通障碍：家庭功能不良的早期

机械性沟通中断：家庭功能障碍相当严重

掩饰性和替代性沟通障碍：家庭功能不良

家庭照顾中的三级预防

第一级预防L生活方式相关问题指导2.健康维护3.家庭生活

教育

第二级预防1.医患共同监测健康，心理咨询2.鼓励及时就医，

早发现、早治疗3.监督遵医性，治疗及管理。

第三级预防1.慢性病成员，持续性管理，督促遵医性，指

导适当的活动能力2.慢性病者带给家庭的变化，指导全体成员参

与、做出相应调整3,重病或临终家庭，提供团队合作家庭照顾和

临终关怀

家庭生活周期8个：1.新婚期2.第一个孩子出生期3.学龄前幼

儿期4.学龄儿童期5.青少年期6.孩子离家期（中年期）7.空巢期

8.退休期

第Y孩子出生期主要面临诃题：怀孕与围生期、角色适应与压力、

婴幼儿哺育与产后健康、婴幼J房常与疾病，保健0的重点：孕期检

查与健康指导、哺乳喂养指导及妇科处置、早发现、处理与转介,预

防接种。

孩子离獭主要面辘问题：碉*感慢好来依更年期，保健

月躇重点：心理健康咨询、宣教及预防、定期体检、更年期保健。

家访的种类：1.评估性家访（一次性的）2,连续性家访（常定期）

3.急诊性家访（多为随机性）4.随机性随访（医生的意向及追踪）

家庭评估:是完整的家庭照顾的重要组成部分,其目的是为

了解家庭的结构与功能，分析家庭与个人健康状况，掌握健康问

题的真正来源。

家庭评估方法有：家庭关怀指数(APGAR问卷)、家系图(

客观的)、家庭圈、家庭资源评估(ECO-MAP)等

家庭对健康的影响：(1)家庭与疾病(2)家庭与慢性病(3)家

庭与饮食、生活、行为⑷家庭与疾病预防⑸婚姻与健康⑹家

庭经济与健康(7)家庭关系不良与健康⑻家庭对儿童社会化的影

响

社区的要素：人群、地域、生活服务设施、特有的文化背景和生

活方式、一定的生活^度和管理机f勾。

家系图

男在左，女在右同代人中年龄大的排在左边年龄小的排在

右边

□o巨£)中中

男性女性死亡关谯为老人婚姻

,02巳/

血亲通婚流产双胞哈婚姻不和分居离婚

——事P曰一

已婚男人与J

同居但未婚领养虚线内人居f主在一^他女人同居

<O□<pLpgpO76口SB

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两次婚姻.女破归前妻40匚二1二

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图5-1盘系图常用符号及图例完蟹的*系图〈三代人

家庭圈

先让某个家庭成员画一个大圈，表示其所在的家庭，再在大圈

内画上若干个小圈，分别代表其本人及其家庭成员。小圈之间的

距离代表成员间关系的亲疏，小圈本身的大小代表成员权威或重

要性的大小。

家庭关怀指数(APGAR问卷)能反映家庭成员对家庭功能的

主观满意程度。(常用的)

适应度(adaptation)、合作度(partnership)、成长度

(growth)、情感度(affection)、亲密度(resolve)

家庭资源可分为家庭内资源和家庭外资源。

ECO-MAP图是把家庭作为病人,来分析家庭外资源的简单的

方法。

影响社区人群健康的因素L影响人体健康的因素2.环境因素

对健康的影响3.生物因素对健康的影响4.生活方式及行为对健康

的影响5.健康照顾系统对健康的影响

以社区为导向的基层医疗(COPC)基本要素：基层医疗、社区

人群、解决过程的过程。社区诊断以流行病学为基础，追究与社区

人体相关的发病因素、死亡原因和环境因素对健康的影响，目的

为探明群体的发病机制。

社区诊断是围绕社区疾病和疾病隐患而服务于临床，其基本目

标与传统的公共卫生相似，及预防、控制和消除疾病。

社区诊断的目的：1.发现社区的健康问题，辨明社区的需要

与需求。2判断造成社区健康问题的原因，了解解决问题的程度

和能力。3.提供符合社区需求的卫生计划资料。

社区诊断的实际意义:

1.适宜于社区：〃当一个妇女患腹泻时，应做好她的孩子可能患

病的准备〃。这一行动，社区医生能及时做到、随时处理;

2.便捷、经济：社区诊断操作，不需要先进设备及高级技术，

适合于基层的卫生服务；3.公共卫生管理：社区中，与疾病和健康

相关的公共卫生问题是经常发生的，其产生于人群与生活之中，走

进人群、辨明群体的发病机制，是社区医学的创意和有效的公共

卫生管理；4.适宜于慢性病：当今人类已进入慢性病时代，疾病

的发生，源自于日常的生活行为与危险因素，因此，常抓不懈的社

区诊断将是今后早期预防、唯一不患病的途径；5.辨明社区表症：

在社区诊断的实施过程中，逐渐沉淀出社区的主要疾病及死因，即

社区的〃表症〃，而以其表症寻求本社区的预防目标，制定行动计

划和防治重心，成为科学有序的社区卫生管理机制。

6.提升健康水平：不断的发现隐患，持续的健康管理，周而复始

的社区诊断，最终必然促进了整体人群健康水平的提升一社区康复,

三级预防原则与策略

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