正畸放弃治疗协议书

PAGE正畸放弃治疗协议书甲方：姓名：身份证号：联系地址：联系电话：乙方：医疗机构名称：法定代表人：地址：联系电话：鉴于甲方在乙方处接受正畸治疗，现甲方因自身原因决定放弃后续正畸治疗，经双方友好协商，就甲方放弃正畸治疗相关事宜达成如下协议：一、治疗情况说明1.甲方于年月日开始在乙方处进行正畸治疗，截至本协议签订之日，已完成的治疗阶段包括：（详细描述已进行的治疗步骤、疗程等）。2.乙方为甲方提供正畸治疗所使用的主要材料及器械包括：（列举主要的正畸材料、器械名称及品牌）。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利甲方有权自主决定是否继续接受正畸治疗，本协议签订后，甲方有权要求乙方停止后续治疗服务。甲方有权要求乙方提供已完成治疗阶段的病历资料、治疗记录等相关文件。2.义务甲方应如实向乙方告知自身放弃治疗的真实原因及相关情况。甲方应按照本协议约定支付乙方已提供治疗服务对应的费用。甲方在放弃治疗后，应妥善保管乙方提供的正畸治疗相关材料及器械，不得擅自处置或损坏。（二）乙方权利与义务1.权利乙方有权要求甲方按照本协议约定支付已提供治疗服务的费用。乙方有权收回为甲方正畸治疗所提供的未使用的正畸材料及器械（如有）。2.义务乙方应向甲方提供已完成治疗阶段的详细病历资料、治疗记录等文件，确保资料真实、准确、完整。乙方应根据甲方放弃治疗的情况，对甲方的口腔状况进行评估，并向甲方提供相应的建议和注意事项。乙方应妥善处理甲方放弃治疗后的相关事宜，如病历存档、资料保密等。三、费用结算1.甲方应向乙方支付截至本协议签订之日已完成治疗阶段的费用共计人民币元（大写元整）。该费用包含乙方为甲方提供的正畸治疗服务费用、所使用的正畸材料及器械费用等。2.甲方应在本协议签订之日起日内，将上述费用一次性支付至乙方指定的银行账户：开户银行：银行账号：账户名称：3.若甲方逾期未支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的%向乙方支付违约金。逾期超过日的，乙方有权采取法律手段追讨欠款，并要求甲方承担因追讨欠款所产生的一切费用（包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等）。四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定支付费用，除承担逾期付款违约金外，还应继续履行付款义务，并赔偿乙方因此遭受的损失。2.若乙方未按照本协议约定向甲方提供病历资料、治疗记录等文件，或提供的文件存在虚假、错误等情况，乙方应承担因此给甲方造成的损失，并负责采取补救措施。3.任何一方违反本协议约定的保密义务，应向对方支付违约金人民币元（大写元整），并赔偿对方因此遭受的全部损失。如违约行为给对方造成的损失超过违约金数额的，违约方还应继续赔偿对方超出部分的损失。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法