断绝医患关系协议书

PAGE断绝医患关系协议书甲方：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]身份证号：[患者身份证号码]联系方式：[患者联系电话]地址：[患者家庭住址]乙方：姓名：[医院名称]法定代表人：[医院法定代表人姓名]地址：[医院地址]联系方式：[医院联系电话]鉴于甲方与乙方之间存在医患关系，现双方经友好协商，就断绝医患关系事宜达成如下协议：一、协议背景甲方因[具体疾病名称]于[就医时间]前往乙方处就诊，在诊疗过程中，双方建立了医患关系。现双方经充分沟通与协商，一致决定终止该医患关系，并就相关事宜签订本协议。二、标的物或服务具体描述1.医疗服务内容乙方为甲方提供了包括但不限于诊断、治疗、护理等一系列医疗服务。具体服务内容涵盖了甲方就医期间乙方医护人员对甲方病情的检查、诊断，根据诊断结果制定的治疗方案，以及在治疗过程中给予的护理和相关医疗建议等。2.病历资料乙方为甲方建立了完整的病历档案，包含甲方的个人基本信息、病史、各项检查报告、诊断结论、治疗记录等。病历资料是医疗服务过程的重要记录，对于后续可能涉及的医疗纠纷处理、病情复查等具有重要意义。三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利-甲方有权要求乙方提供其病历资料的副本或复印件，以便甲方自行保存和查阅。-甲方有权对乙方提供的医疗服务质量提出意见和建议。2.义务-甲方应按照本协议约定，及时支付乙方已提供医疗服务对应的费用。-甲方应如实向乙方陈述自身病情及病史，不得隐瞒或虚报重要信息，否则由此导致的不利后果由甲方自行承担。-甲方在收到乙方提供的病历资料后，应妥善保管，不得擅自篡改、销毁或丢失。（二）乙方权利义务1.权利-乙方有权要求甲方按照本协议约定支付医疗费用。-乙方有权根据相关法律法规和医疗行业规范，对甲方的病历资料进行整理、归档和保管。2.义务-乙方应按照相关法律法规和医疗行业规范，为甲方提供符合质量标准的医疗服务。-乙方应及时、准确地向甲方提供病历资料，并确保病历资料的真实性、完整性和准确性。-乙方在向甲方提供病历资料时，应按照规定办理相关手续，明确告知甲方病历资料的使用范围和注意事项。四、费用支付1.甲方确认，截至本协议签订之日，尚欠乙方医疗费用共计人民币[X]元。甲方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，将上述费用一次性支付至乙方指定的银行账户。2.乙方指定银行账户信息如下：开户银行：[银行名称]银行账号：[银行账号]开户名称：[开户名称]五、保密条款1.双方应对在本协议签订及履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用对方的保密信息。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[X]年。六、违约责任1.若甲方未按照本协议约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权采取法律手段追讨欠款，并要求甲方承担因此给乙方造成的全部损失，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。2.若甲方擅自篡改、销毁或丢失乙方提供的病历资料，甲方应承担由此给乙方或第三方造成的全部损失，并应按照病历资料的重要程度和损失大小，向乙方支付相应的赔偿金。赔偿金金额由双方协商确定，但最低不得低于人民币[X]元。3.若乙方未按照本协议约定提供符合质量标准的医疗服务，或未及时、准确地向甲方提供病历资料，乙方应承担相应的违约责任。乙方应采取积极措施弥补给甲方造成的损失，并根据损失情况向甲方支付赔偿金。赔偿金金额由双方协商确定，但最低不得低于人民币[X]元。4.若任何一方违反本协议的保密条款，应向对方支付违约金人民币[X]元，并应赔偿对方因此遭受的全部损失。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在本协议履行过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签