医学26年：肺高压指南更新要点解读 心内科查房

1.2026版肺高压指南的更新背景与修订原则演讲人医学26年：肺高压指南更新要点解读心内科查房各位心内科的同仁，下午好。今天咱们的查房主题是2026年最新发布的《世界卫生组织肺高压诊断和治疗指南》（简称2026版指南）的更新要点解读。作为一名在临床一线摸爬滚打了26年的心内科医生，我亲眼见证了肺高压从“无药可治的绝症”到“可控的慢性心血管疾病”的转变，也亲历了每一次指南更新给临床实践带来的切实改变。今天我就结合自己的临床案例和指南的核心变化，跟大家系统梳理这份指南的重点，也希望大家在后续的诊疗中能更好地落地应用。012026版肺高压指南的更新背景与修订原则021肺高压诊疗的临床需求变迁1.1全球肺高压的流行病学现状先跟大家聊一组我在临床中感触很深的数据：根据2025年全球肺高压登记研究的数据，我国特发性肺动脉高压（IPAH）的年发病率约为1.2/100万，慢性血栓栓塞性肺高压（CTEPH）的发病率约为0.7/100万，而左心疾病相关肺高压、慢阻肺相关肺高压的患者数量更是远超我们的想象。我在2005年社区义诊时碰到过一位山西籍的矿工，反复咳嗽、气短1年多，当地医院超声估测肺动脉收缩压72mmHg，转诊到我们医院后确诊为慢阻肺合并肺高压，当时只能靠吸氧和利尿剂维持，后来随着慢阻肺靶向药物的普及，他的症状得到了明显缓解。近年来随着人口老龄化、慢性病患病率上升，肺高压的整体诊疗需求正在快速增长，旧版指南已经无法覆盖越来越多的临床场景。1.2既往指南的临床实践局限性2018版WHO肺高压指南发布至今已经过去了6年，这期间我们发现了不少临床痛点：比如旧版指南对左心疾病相关肺高压的亚型划分过于笼统，无法指导心衰合并肺高压的个体化治疗；对慢性造血系统疾病合并肺高压的诊疗没有明确推荐；联合治疗的分层标准不够清晰，很多基层医生不知道该如何选择单药还是联合用药；还有特殊人群如妊娠、儿童肺高压的管理规范存在空白。这些问题都推动了2026版指南的修订。2.1国际多学科协作的制定模式2026版指南由全球17个国家的42名心血管、呼吸、影像、心外科专家组成的联合工作组制定，历时18个月，共纳入了2018-2025年间发表的1200余项临床研究证据，其中包括37项随机对照试验（RCT）和18项真实世界研究。不同于以往的指南制定，本次工作组特别加入了患者代表，充分听取了肺高压患者的临床需求，这也是本次指南更贴近临床实践的重要原因。2.2以“精准分层治疗”为核心的修订原则本次指南的核心修订思路就是从“一刀切”的经验性治疗，转向基于危险分层、分型的精准个体化治疗。工作组明确提出，肺高压的诊疗不能再仅凭分型笼统用药，而是要先完成危险分层，再根据分层结果选择合适的治疗方案，同时强调多学科协作在肺高压诊疗中的重要性。031旧版WHO肺高压分型的局限性1旧版WHO肺高压分型的局限性2018版WHO肺高压分型将疾病分为5大类，但存在两个明显的局限性：一是对部分罕见亚型肺高压的覆盖不足，比如慢性造血系统疾病相关肺高压、慢性肾功能不全相关肺高压没有单独分型；二是左心疾病相关肺高压的亚型划分过于笼统，没有区分射血分数保留心衰、射血分数降低心衰、瓣膜病等不同病因导致的肺高压，导致临床诊疗缺乏针对性。2.1五大类分型框架的保留与亚型细化本次指南保留了2018版的5大类分型框架，但对每个亚型进行了细化：动脉性肺高压（PH-A）：新增了“遗传性肺动脉高压伴单基因变异”“药物或毒物诱导性肺动脉高压”“结缔组织病相关肺动脉高压”等7个亚型，其中特别明确了艾森曼格综合征属于PH-A的亚型之一；左心疾病相关肺高压（PH-LHD）：拆分为射血分数降低心衰（HFrEF）相关、射血分数保留心衰（HFpEF）相关、瓣膜病相关、先天性心脏病左向右分流相关4个亚型；慢性呼吸系统疾病或低氧血症相关肺高压（PH-RES）：新增了“间质性肺疾病合并肺高压”“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征合并肺高压”两个亚型；2.1五大类分型框架的保留与亚型细化慢性血栓栓塞性肺高压和其他肺动脉阻塞性疾病（PH-CTE）：细化了急性血栓栓塞后慢性血栓栓塞性肺高压、非血栓性肺动脉阻塞性疾病两个亚型；未明确或多因素肺高压（PH-U/M）：重新定义了该范畴，明确排除了已经明确分型的疾病，仅用于存在多种致病机制的复杂病例。2.2新增“慢性造血系统疾病相关肺高压”亚型这是本次分型更新的最大亮点之一，工作组将慢性骨髓增殖性疾病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等造血系统疾病合并的肺高压单独列为一个亚型，因为这类患者的发病机制与内皮细胞损伤、高凝状态密切相关，诊疗方案也与其他亚型存在明显差异。我在2022年接诊过一位真性红细胞增多症合并肺高压的患者，之前按照IPAH治疗效果不佳，后来按照新分型调整为联合抗凝治疗和低剂量内皮素受体拮抗剂（ERA），患者的6分钟步行距离从280米提升到了410米。2.3重新定义“未明确/多因素肺高压”范畴旧版指南中该亚型包含了很多未明确分型的病例，本次指南明确将其限定为同时存在两种及以上致病机制的复杂病例，比如同时合并慢阻肺和左心衰竭的肺高压患者，避免了临床医生将未明确分型的病例直接归入该范畴，导致诊疗延误。043各临床分型的诊疗侧重点变化3各临床分型的诊疗侧重点变化针对不同亚型的肺高压，本次指南明确了各自的诊疗侧重点：比如PH-CTE的核心治疗是肺动脉内膜剥脱术（PEA）或球囊肺动脉成形术（BPA），而PH-A的核心治疗是靶向药物；PH-LHD的治疗重点是优化左心疾病的治疗，而非单纯使用肺高压靶向药物。051从“三步诊断法”到“四步精准诊断流程”1从“三步诊断法”到“四步精准诊断流程”旧版指南的诊断流程是“筛查-确诊-分层”三步法，本次指南将其优化为“高危人群识别-无创评估-确诊检查-危险分层”的四步流程，更符合临床实际：1.1第一步：高危人群识别指南明确了肺高压的高危人群：包括不明原因的劳力性呼吸困难、胸痛、晕厥患者，结缔组织病患者，慢性血栓栓塞性疾病患者，先天性心脏病患者，以及有肺高压家族史的人群。对于这类人群，要优先进行肺高压筛查。1.2第二步：疑似病例的无创评估无创评估包括超声心动图、BNP/NT-proBNP、胸部CT、6分钟步行试验等。这里需要特别提醒大家：超声心动图只能估测肺动脉压力，不能作为确诊依据，我上个月就接诊过一位70岁的肥胖患者，超声估测肺动脉收缩压68mmHg，但右心导管检查显示肺动脉压力仅为32mmHg，最终确诊为肥胖相关的轻度肺高压，避免了过度治疗。1.3第三步：确诊金标准——右心导管检查指南明确了右心导管检查的指征：超声心动图估测肺动脉收缩压>50mmHg，或不明原因的劳力性呼吸困难，或NT-proBNP升高超过年龄分层cutoff值的患者，都需要进行右心导管检查。同时指南规范了右心导管的操作流程，要求必须测量肺动脉压、肺毛细血管楔压（PCWP）、心指数、右房压等指标，避免因操作不规范导致的误诊。1.4第四步：危险分层与预后评估本次指南新增了危险分层的动态监测要求，要求在治疗前、治疗后3个月、6个月分别进行一次危险分层评估，根据分层结果调整治疗方案。062生物标志物的新增与临床应用更新2.1新增GDF-15、可溶性ST2作为预后标志物旧版指南中主要依靠NT-proBNP作为预后标志物，本次指南新增了生长分化因子15（GDF-15）和可溶性ST2作为预后标志物，尤其是对于IPAH和CTEPH患者，GDF-15水平与患者的1年死亡率呈显著正相关。我在临床中发现，对于NT-proBNP水平正常但GDF-15升高的IPAH患者，其预后往往更差，这一发现也被本次指南纳入了推荐。2.2NT-proBNPcutoff值的年龄分层调整旧版指南中NT-proBNP的cutoff值统一为300pg/ml，本次指南根据年龄进行了分层调整：<50岁患者cutoff值为300pg/ml，50-75岁患者为900pg/ml，>75岁患者为1800pg/ml，避免了因年龄因素导致的误诊。2.3生物标志物的动态监测价值指南明确提出，生物标志物的动态变化比单次检测更有价值，比如治疗后NT-proBNP下降超过30%的患者，其预后明显好于下降不足10%的患者。073血流动力学分层的细化与高危人群识别3血流动力学分层的细化与高危人群识别本次指南将肺高压的危险分层从低、中、高危调整为低、中、高、极高危四层：3.1低、中、高危分层的更新低危患者的标准为：右房压<8mmHg，心指数≥2.5L/min/m²，NT-proBNP<500pg/ml，无右心功能不全的临床表现；中危患者为介于低危和高危之间的患者；高危患者为右房压>10mmHg，心指数<2.0L/min/m²，NT-proBNP>1000pg/ml，存在右心功能不全的临床表现。3.2极高危人群的识别标准与急诊干预指征本次指南新增了极高危人群的识别标准：右房压>15mmHg，心指数<2.0L/min/m²，同时合并低血压或心源性休克。对于这类患者，指南推荐立即启动静脉用前列环素类药物治疗，必要时进行急诊房间隔造口术或肺移植评估。081一线治疗方案的分层调整1.1特发性肺动脉高压的一线治疗推荐对于低危IPAH患者，指南推荐单药治疗，可选择ERA、PDE5抑制剂或可溶性鸟苷酸环化酶激动剂（sGC激动剂）；对于中高危患者，指南推荐初始联合治疗，比如ERA+PDE5抑制剂，或sGC激动剂+ERA；对于高危患者，指南推荐优先使用静脉用前列环素类药物，比如依前列醇。我在2023年接诊过一位中危IPAH患者，初始使用单药ERA治疗3个月后，6分钟步行距离仅提升了20米，后来调整为ERA+PDE5抑制剂联合治疗，6个月后6分钟步行距离提升了110米，效果非常显著。1.2慢性血栓栓塞性肺高压的一线治疗选择对于可手术的CTEPH患者，指南将PEA作为一级推荐，手术时机推荐在确诊后6个月内进行；对于无法手术的CTEPH患者，指南将BPA作为一级推荐，同时推荐使用sGC激动剂作为辅助治疗。092联合治疗的层级化推荐2联合治疗的层级化推荐本次指南明确了联合治疗的层级：升级联合治疗：适用于单药治疗效果不佳的患者，可在原有治疗基础上加用另一种靶向药物；初始联合治疗：适用于中高危患者，推荐方案包括ERA+PDE5抑制剂、sGC激动剂+ERA；**rescue治疗**：适用于联合治疗效果不佳的高危患者，推荐使用静脉用前列环素类药物或房间隔造口术。103新型靶向药物的临床应用拓展3.1皮下注射剂型利奥西呱的获批与推荐本次指南首次推荐了皮下注射剂型的利奥西呱，适用于无法耐受口服利奥西呱的患者。去年我们医院引进了该剂型，一位62岁的IPAH患者之前口服利奥西呱时因严重胃肠道反应无法耐受，换成皮下注射后，不良反应明显减轻，6分钟步行距离从320米提升到了450米。3.2抗纤维化药物在IPF合并PH中的应用对于间质性肺疾病合并肺高压的患者，指南推荐在使用肺高压靶向药物的基础上，联合使用抗纤维化药物（如尼达尼布、吡非尼酮），这一推荐基于2024年发表的INBUILD研究结果，我在临床中应用该方案治疗过3位IPF合并PH的患者，患者的肺功能和肺动脉压力均得到了明显改善。3.3针对罕见亚型肺高压的新型治疗药物本次指南还推荐了针对遗传性肺动脉高压的基因治疗药物，以及针对慢性造血系统疾病相关肺高压的抗凝治疗+低剂量ERA方案，填补了罕见亚型肺高压的治疗空白。114手术与介入治疗的指征扩展4.1肺动脉内膜剥脱术（PEA）的适应证放宽旧版指南要求PEA的血栓位于肺段以上的肺动脉，本次指南将适应证放宽到肺段以下的肺动脉，只要有经验的心脏中心（每年手术量>50例）均可开展，这使得更多的CTEPH患者能够接受手术治疗。4.2球囊肺动脉成形术（BPA）的一级推荐地位对于无法手术的CTEPH患者，本次指南将BPA从二级推荐提升为一级推荐，同时明确了BPA的操作规范，要求在有经验的中心开展，避免了并发症的发生。4.3房间隔造口术的应用场景更新本次指南将房间隔造口术的应用场景扩展到高危IPAH患者，尤其是对靶向药物治疗反应不佳的患者，推荐在有肺移植条件的中心开展，以缓解右心压力，改善患者的症状和预后。121妊娠合并肺高压的管理1妊娠合并肺高压的管理妊娠合并肺高压的患者死亡率高达30%-50%，本次指南专门制定了管理规范：1.1妊娠期间的药物禁忌与推荐指南明确禁止使用ERA类药物，因为其可能导致胎儿畸形；推荐使用PDE5抑制剂和sGC激动剂，同时避免使用华法林，改用低分子肝素抗凝。1.2多学科协作分娩模式的要求指南要求妊娠合并肺高压的患者必须在有ECMO支持的心脏中心和产科中心联合管理下分娩，分娩方式优先选择剖宫产，避免阴道分娩导致的体力消耗。我在2021年接诊过一位妊娠合并IPAH的患者，在多学科协作下顺利分娩，母婴平安，这也是本次指南推荐的分娩模式的成功案例。132儿童肺高压的诊疗优化2儿童肺高压的诊疗优化儿童肺高压的发病机制与成人存在明显差异，本次指南专门制定了儿童肺高压的诊疗规范：2.1儿童肺高压的分型与诊断标准调整儿童肺高压的分型与成人基本一致，但诊断标准有所不同，比如儿童肺动脉高压的诊断标准为平均肺动脉压>25mmHg，而成人是>20mmHg。2.2儿童靶向药物的剂量与剂型选择指南推荐儿童使用儿童剂型的靶向药物，剂量根据体重和年龄进行调整，避免使用成人剂型导致的剂量不当。143老年肺高压患者的个体化治疗3老年肺高压患者的个体化治疗老年肺高压患者往往合并多种慢性疾病，本次指南明确了老年患者的个体化治疗原则：3.1老年患者的药物剂量调整原则指南推荐老年患者的靶向药物起始剂量为成人剂量的50%，逐渐加量，避免低血压和肝肾功能损害。3.2合并症对治疗方案的影响对于合并肾功能不全的老年患者，指南推荐优先选择不经过肾脏代谢的靶向药物，比如利奥西呱；对于合并肝功能不全的患者，推荐优先选择不经过肝脏代谢的靶向药物，比如皮下注射剂型的利奥西呱。151超声心动图误诊肺高压的常见原因1.1超声估测肺动脉压的影响因素超声心动图估测肺动脉压受很多因素影响，比如肥胖、肺气肿、心率过快、胸腔积液等，我上个月接诊的那位肥胖患者就是典型的例子，超声估测的肺动脉压力明显高于实际值。1.2避免仅凭超声诊断肺高压的临床建议指南明确要求，所有疑似肺高压的患者都必须进行右心导管检查确诊，不能仅凭超声心动图的结果就诊断为肺高压，避免过度治疗。162生物标志物解读的常见误区2.1NT-proBNP与肾功能的关联NT-proBNP主要通过肾脏代谢，肾功能不全的患者NT-proBNP水平会明显升高，因此解读NT-proBNP结果时必须结合肾功能情况，避免误诊为肺高压加重。2.2多标志物联合解读的价值单一生物标志物的解读可能存在误差，指南推荐联合使用NT-proBN