26年随访服务质控督查

26年随访服务质控督查演讲人本次质控督查的工作背景与实施安排01本次质控督查的主要结果梳理02后续整改要求与工作优化建议03目录我作为本次26年全省基本公共卫生服务慢性病与重点人群随访质控督查组的组长，带队历时两个多月完成了对全省12个地市的现场督查工作，本次督查严格落实“四不两直”要求，不提前打招呼、不安排迎检路线，直奔基层机构与服务对象，拿到了第一手真实数据，现将本次督查的工作安排、结果梳理与整改要求整理为本课件，供各地参照落实。01本次质控督查的工作背景与实施安排1督查开展背景随访服务是基本公共卫生服务项目中慢性病健康管理、严重精神障碍患者管理等核心工作的落地载体，随访服务的质量直接关系到重点人群健康管理的效果，也直接影响居民对基本公共卫生服务的获得感。2025年底国家修订印发了新版基本公共卫生服务规范，对随访服务的频次、内容、要求都做了调整，本次26年随访服务质控督查，就是为了落实新版规范要求，全面摸清全省当前随访服务的真实质量，梳理存在的共性问题，明确后续提质增效的方向，保障基本公共卫生服务经费花出实效、服务落到实处。2督查抽样与覆盖范围本次督查采用分层随机抽样方法，覆盖全省不同经济发展水平的地市，确保样本代表性。2督查抽样与覆盖范围2.1抽样原则本次抽样严格遵循随机原则，每个地市随机抽取2个区县，每个区县随机抽取2个乡镇卫生院/社区卫生服务中心，每个机构随机抽取2个下辖村卫生室/社区卫生服务站，避开了各地提前准备的“示范点位”，最大程度保证反映真实服务水平。2督查抽样与覆盖范围2.2覆盖服务类型本次督查覆盖了基本公共卫生服务中所有需要定期随访的重点人群，核心抽查高血压患者随访、2型糖尿病患者随访、严重精神障碍患者随访三类服务，共抽查有效随访记录1246份，电话核实服务对象362人，访谈基层一线随访人员47人。3督查评价核心指标本次督查按照新版规范要求，从三个维度设置评价指标，全面评估随访服务质量。3督查评价核心指标3.1规范性指标主要评估随访频次是否符合要求、体格测量操作是否规范、随访记录内容填写是否完整、追加随访与转诊要求是否落实四个方面。3督查评价核心指标3.2真实性指标主要通过系统后台录入时间校验、服务对象电话核实、上门复核三种方式，评估随访记录是否真实、是否存在代录补录、虚假记录等问题。3督查评价核心指标3.3效果性指标主要评估患者血压血糖控制率、患者健康知识知晓率、患者对随访服务的满意度三个方面。完成所有现场督查与数据汇总整理后，我们对样本数据进行了交叉核验，整体来看，我省近年来随访服务质量提升趋势明显，但是也存在不少共性的突出问题，接下来从亮点与问题两个维度具体梳理：02本次质控督查的主要结果梳理1全省随访服务工作的主要亮点经过十余年的基本公共卫生服务项目建设，我省随访服务体系逐步完善，较上一年度督查结果，多项指标有明显提升。1全省随访服务工作的主要亮点1.1信息化支撑水平显著提升本次督查发现，82%的基层机构已经实现了随访服务移动化录入，家庭医生团队上门随访时可以直接通过公卫APP调取患者既往健康档案，现场测量数据实时上传系统，不需要回到机构再手工补录，既提升了效率，也减少了事后补录出错的概率。我在南部某区县调研时，看到当地家庭医生团队还能现场给患者打印个性化的健康指导单，上面清晰标注本次血压血糖结果、既往控制情况、需要注意的饮食运动要求，患者一目了然，这个细节让我印象很深，确实是把服务做细了。1全省随访服务工作的主要亮点1.2重点人群随访覆盖达标率超过国家要求本次抽查结果显示，我省高血压患者规范管理率达到63.1%，2型糖尿病患者规范管理率达到62.8%，均超过了国家要求的60%的工作目标，严重精神障碍患者规律随访率达到98.2%，偏远地区的人群覆盖率也提升明显，不少山区村都做到了应管尽管。1全省随访服务工作的主要亮点1.3基层人员激励保障逐步落实本次访谈的47名一线随访人员中，42人表示近一年来随访服务补助能够按时足额发放，没有出现截留、挪用的情况，不少区县已经推行“优质优酬”，将随访质量与补助核算挂钩，多劳多得、优劳优得，有效调动了一线人员的积极性。2督查发现的共性核心问题在看到进步的同时，我们也发现不少影响随访服务质量的突出问题，有些问题是长期存在的共性顽疾，需要重点解决。2督查发现的共性核心问题2.1随访操作规范性不足多数基层机构都存在不同程度的操作不规范问题，具体体现在三个方面：2督查发现的共性核心问题2.1.1体格测量操作不达标我在跟访过程中发现，超过三成的随访人员没有按照规范要求开展血压测量：部分随访人员给刚步行到达居民家的患者直接测量，没有让患者休息5分钟以上；部分村医使用的电子血压计超过一年没有校准，测量误差超过10mmHg；还有近半数的随访人员只测量一次血压就记录结果，没有按照要求测量两次取平均值，这些不规范操作直接导致测量结果不准确，影响后续的干预方案调整。2督查发现的共性核心问题2.1.2随访记录填写不完整不准确本次抽查的1246份随访记录中，有18.7%的记录存在内容缺项，最突出的是缺少危险因素干预指导内容、药物不良反应记录，部分记录甚至只填写了血压血糖值，其余内容全部空项；还有7.2%的记录存在信息错误，我在某乡镇抽查时就发现，一名患者已经在上级医院调整了降压药物方案，但是随访记录沿用了两年前的药物信息，整整一年都没有更新，这类错误不仅起不到管理作用，还可能给患者带来健康风险。2督查发现的共性核心问题2.1.3频次管理与追加随访要求不落实新版规范明确要求，对血压血糖控制不满意的患者，要在2周内开展追加随访，但是本次抽查发现，有21.9%的控制不满意患者没有按时落实追加随访，部分机构不管患者控制情况如何，一律每三个月随访一次，没有做到分类管理。2督查发现的共性核心问题2.2部分机构随访真实性仍存隐患尽管整体真实性较往年提升，但是仍然有少数机构存在虚假随访问题：2督查发现的共性核心问题2.2.1集中补录代录问题依然存在我们通过系统后台录入时间日志发现，有6%的机构存在年底集中补录全年随访记录的情况，部分机构一天之内录入了超过100份随访记录，所有记录的健康指导内容完全一致，明显是复制模板生成，根本没有开展实际随访；还有部分偏远村医不会操作信息化系统，由乡镇卫生院人员代录记录，代录人员根本没有见过患者，信息全部是编造的。2督查发现的共性核心问题2.2.2患者核实符合率有待提升本次电话核实362名有随访记录的患者，有11.6%的患者表示本年度没有接受过任何形式的随访，还有6.9%的患者表示随访时间与记录时间不符，真实随访率距离要求还有不小差距。2督查发现的共性核心问题2.3随访服务重过程轻效果的倾向明显不少机构把完成随访频次、填满记录作为工作目标，不重视服务效果：2督查发现的共性核心问题2.3.1健康干预指导流于形式多数随访人员的健康指导都是泛泛而谈，比如只说“少吃盐、多运动”，不会结合患者的具体情况给出个性化指导，比如对每天吃10g盐的患者，不会告诉患者怎么减盐、用限盐勺、减少腌制食品摄入，对合并肥胖的患者，不会给出具体的运动方案、减重目标，患者听完也不知道具体该怎么做，起不到干预作用。2督查发现的共性核心问题2.3.2转诊衔接闭环管理不到位对需要转诊上级医院的患者，不少随访人员只是在记录上写“建议转诊”，就没有了后续跟进，既不跟踪患者是否转诊，也不更新上级医院的诊疗方案，转诊环节断档，没有形成完整的管理闭环。2督查发现的共性核心问题2.4.1乡村医生队伍老化影响服务质量偏远山区的村医普遍年龄偏大，本次抽查的8名山区村医，平均年龄超过62岁，不少村医对新版规范不熟悉，信息化操作不熟练，很难满足规范随访的要求。2督查发现的共性核心问题2.4.2实操性培训供给不足不少基层机构的培训就是一年一次集中念文件，很少开展血压测量、血糖测量这类实操培训，不少年轻的随访人员也没有经过规范的操作训练，自然做不好服务。针对本次督查发现的各类问题，我们结合基层开展随访服务的实际困难，梳理出可落地的整改要求与优化方向，具体如下：03后续整改要求与工作优化建议1分层推进问题整改销号各地要针对本次督查发现的问题，立即启动整改工作，确保所有问题整改到位。1分层推进问题整改销号1.1建立问题清单与整改台账各地要将督查发现的问题逐项分解到具体机构、具体责任人，明确整改时限，建立问题清单、责任清单、整改清单，做到整改一个销号一个，不允许隐瞒问题、拖延整改。1分层推进问题整改销号1.2分类处置不同类型问题对发现的虚假随访问题，要追回对应的项目补助，对相关责任人进行约谈整改，情节严重的要依规处理；对规范性不足的问题，要组织相关人员重新学习新版规范，开展操作考核；对能力不足的人员，要安排针对性带教帮扶。1分层推进问题整改销号1.3落实整改回头看机制省市级卫健部门要在整改完成后组织回头看，对整改不到位、问题反弹的机构，要扣减相应的项目经费，通报批评。2健全常态化质控管理体系要改变重年底考核、轻日常质控的现状，建立常态化的质控体系，从源头提升质量。2健全常态化质控管理体系2.1强化基层人员实操性培训各地要每季度组织一次随访操作实操培训，重点培训血压血糖测量规范、随访记录填写要求、个性化干预方法，培训后组织现场操作考核，不合格的要重新培训，切实提升一线人员的操作能力。2健全常态化质控管理体系2.2建立层级化日常质控机制要求基层机构每个月开展一次内部质控，抽查本机构和下辖站点的随访记录，及时发现问题及时整改；区县每半年组织一次全覆盖抽查，市每年组织一次质控督查，形成机构-区县-市三级日常质控网络，把问题解决在日常。2健全常态化质控管理体系2.3依托信息化强化事前事中质控各地要在公卫信息系统中增加质控预警功能，对随访超期、同一天录入过多随访记录、控制不满意未追加随访等情况自动预警，从技术手段上减少漏访、虚假随访等问题。3优化随访服务供给模式提升服务效果要转变服务理念，从“为了考核做随访”转变为“为了健康做随访”，切实提升服务效果。3优化随访服务供给模式提升服务效果3.1推行个性化分类随访对不同人群采取不同的随访方式，对行动不便的老人定期上门随访，对上班族可以提供周末随访、线上随访，对控制不好的患者增加随访频次，给出个性化的干预方案，切实满足不同人群的需求。3优化随访服务供给模式提升服务效果3.2完善转诊衔接闭环管理建立基层与上级医疗机构的转诊绿色通道，随访医生提出转诊后，要跟踪患者的转诊结果，及时将上级医院的诊疗方案更新到健康档案中，后续跟进随访，形成完整的管理闭环。3优化随访服务供给模式提升服务效果3.3持续落实基层激励保障政策各地要确保随访服务补助按时足额发放到一线人员手中，不截留、不挪用，持续落实优质优酬，将随访质量、群众满意度与补助挂钩，切实调动一线人员的积极性。总结本次26年随访服务质控督查，是我们落实新版基本公共卫生服务规范、摸