外科专病签约协议书

PAGE外科专病签约协议书甲方（患者姓名或家属姓名）：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方（医疗机构名称）：法定代表人：地址：联系电话：鉴于甲方患有特定外科疾病，希望获得专业的医疗服务和保障；乙方作为具备专业资质的医疗机构，能够提供相应的外科专病诊疗服务。双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规，就甲方接受乙方的外科专病服务事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物描述（一）外科专病服务范围乙方为甲方提供针对[具体外科疾病名称]的专病诊疗服务，包括但不限于疾病诊断、治疗方案制定、手术治疗（如有必要）、术后康复指导等全程医疗服务。（二）服务团队乙方组建专门的医疗团队为甲方服务，该团队成员包括但不限于主治医生[医生姓名]、护士[护士姓名]等，确保为甲方提供专业、全面、个性化的医疗服务。（三）服务期限本协议服务期限自年月日起至年月日止。在服务期限内，乙方应按照协议约定履行各项义务，为甲方提供持续、稳定的医疗服务。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解自己的病情、治疗方案、预后情况等相关医疗信息。有权要求乙方按照本协议约定提供医疗服务。对乙方的医疗服务质量有异议时，有权提出意见和建议。2.义务如实向乙方告知自己的病史、过敏史、家族病史等与病情相关的重要信息，以便乙方准确诊断和治疗。按照乙方的要求进行各项检查、治疗，遵守医院的规章制度。按照协议约定及时支付医疗费用。（二）乙方权利义务1.权利有权按照本协议约定收取医疗服务费用。根据甲方的病情和身体状况，合理制定治疗方案，并在必要时调整方案。对甲方的病情和治疗情况进行记录和跟踪。2.义务按照国家法律法规和医疗行业规范，为甲方提供高质量的外科专病诊疗服务。向甲方充分说明病情、治疗方案、风险等相关信息，确保甲方充分理解并同意后实施治疗。妥善保管甲方的病历资料等医疗信息，不得泄露甲方隐私。定期对甲方的治疗效果进行评估和随访，根据需要调整治疗方案。三、医疗费用及支付方式（一）医疗费用1.甲方应支付的医疗费用包括诊疗费、检查费、治疗费、药费、手术费（如有）等各项费用。具体费用标准按照乙方医院的收费标准执行，并根据实际发生的费用进行结算。2.在服务期限内，预计医疗费用总额为人民币元。该费用为预估金额，实际费用以结算时为准。（二）支付方式1.甲方应在签署本协议之日起日内向乙方支付预付款人民币元。预付款用于支付前期的诊疗费用及相关检查费用等。2.剩余医疗费用在每次诊疗服务完成后，根据实际发生的费用进行结算。甲方应在收到乙方提供的费用清单后日内支付相应款项。3.乙方应向甲方提供合法有效的医疗费用发票。四、保密条款（一）保密信息范围双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、患者隐私等信息予以保密。保密信息包括但不限于甲方的个人信息、病情资料、乙方的医疗技术、治疗方案、内部管理信息等。（二）保密义务1.双方应采取合理的保密措施，防止保密信息的泄露。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露保密信息。2.本条款的保密期限为本协议生效之日起年。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照协议约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的%向乙方支付违约金。逾期超过日的，乙方有权暂停服务，并要求甲方支付已发生的医疗费用及违约金。2.若甲方违反如实告知义务，导致乙方误诊或治疗失误，甲方应承担相应的法律责任，并赔偿乙方因此遭受的损失。3.若甲方违反本协议约定的保密义务，应向乙方支付违约金人民币元，并赔偿乙方因此遭受的损失。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照协议约定提供医疗服务，或提供的服务不符合国家法律法规和医疗行业规范，乙方应承担违约责任，退还甲方已支付的相应费用，并按照已支付费用的%向甲方支付违约金。2.若乙方泄露甲方的保密信息，应向甲方支付违约金人民币元，并赔偿甲方因此遭受的损失。3.若乙方因自身原因导致医疗事故，应按照国家相关法律法规承担赔偿责任。六、争议解决（一）协商解决双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。协商期限为自争议发生之日起日。（二）诉讼解决若协商不成，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。在争议解决期间，除争议事项外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。七、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。2.在服务期限内，若甲方因自身原因需要解除协议，应提前日书面通知乙方。乙方在扣除已发生的合理医疗费用后，退还甲方剩余预付款。3.若乙方因不可抗力或政府政策调整等原因无法继续履行本协议，应及时通知甲方，并协助甲方妥善安排后续医疗服务。乙方应退还甲方已支付的未发生的费用。