中医医院评审标准

中医医院评审标准第一章总则与核心指导思想本评审标准旨在全面评价中医医院的医疗服务质量、中医特色优势、综合管理能力及可持续发展水平。评审工作坚持“以中医为主、中西医并重”的卫生工作方针，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”五大核心主题，通过系统化、标准化的评价体系，推动中医医院强化内涵建设，发挥中医药特色优势，提高临床疗效和医疗安全水平，为人民群众提供更加优质、高效、便捷的中医药服务。评审过程强调客观性、科学性和公正性，注重实效，引导医院建立常态化、制度化的自我完善机制。评审采用数据追踪、现场检查、病历抽查、员工访谈、患者满意度调查等多种方法相结合的方式进行。核心指标实行“一票否决”或权重加倍，以确保医疗安全与中医主导地位。所有参评医院必须具备独立法人资格，并取得《医疗机构执业许可证》。评审周期一般为四年，在此期间医院应持续符合标准要求，并接受卫生行政部门的日常监管和不定期抽查。第二章医院功能与任务落实中医医院的首要功能是提供以中医药服务为主的医疗保健服务，并承担相应的教学、科研及公共卫生任务。在功能定位上，必须坚持中医主体的办院方向，中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师总数的比例应不低于60%；中药专业技术人员占药剂人员总数的比例应不低于60%；护理人员系统接受中医药知识与技能培训的比例应不低于70%。医院科室设置、命名、床位配备需符合国家中医药管理局的相关规定，严禁使用含有“疑难病”、“专治”、“专家”、“名医”等具有宣传性质或暗示疗效的名称。在服务能力方面，急诊科建设是重点。急诊科必须独立设置，具备开展中医、中西医结合急诊救治的能力，并能提供24小时不间断的急诊服务。急诊科应熟练掌握至少10种中医急诊诊疗技术，如针灸、刮痧、拔罐等在急症中的应用。同时，医院需承担区域内的公共卫生任务，包括传染病防控、突发公共卫生事件应急救援、健康教育和中医预防保健（治未病）服务。治未病科应作为独立科室运行，提供体质辨识、健康评估、健康干预等一站式服务。针对分级诊疗制度，中医医院应明确其在医联体或医共体中的角色，通过技术帮扶、人才培养、远程医疗等方式，带动基层医疗卫生机构中医药服务能力提升。门诊和住院诊疗服务中，中医诊疗技术项目数、门诊处方中中药处方比例、中药饮片处方比例等核心指标必须达到规定标准，确保中医药服务的主导地位。核心指标评价标准评审方法分值中医类别执业医师比例≥60%查阅人事档案、医师执业证书30门诊中药处方比例≥60%（三级医院）/70%（二级医院）抽查门诊处方统计20中医非药物疗法治疗人次占比≥10%查阅医院统计报表15治未病科服务人次数年递增率≥5%查阅科室台账10第三章医院管理与运行机制医院管理应坚持公益性导向，建立健全法人治理结构，实行院长负责制。院级领导中中医药专业技术人员的比例应不低于60%，主要负责人应具备中医药专业背景或丰富的中医药管理经验。医院需制定明确的中长期发展规划，且规划中必须突出中医药特色优势的建设内容。年度工作计划应与规划紧密衔接，并有具体的落实措施和考核指标。医疗质量管理是医院管理的核心。医院应设立医疗质量管理委员会，由院长担任主任，统筹负责医疗质量与安全工作。建立完善的医疗质量管理与控制体系，覆盖诊疗全过程，包括首诊负责制、三级查房制、疑难病例讨论制、死亡病例讨论制、查对制等核心制度的落实。特别强调中医查房制度的规范，主治医师以上人员应定期开展中医查房，辨证论治准确率需达到较高水平。信息化建设是提升管理效能的重要手段。中医医院应建设符合医院管理要求的电子病历系统，并具备中医电子病历模块。电子病历系统应支持中医辨证论治、方剂自动校验、中医临床路径管理等功能。医院信息系统（HIS）需与医保系统、区域卫生信息平台对接，实现数据共享。同时，必须高度重视信息安全，建立数据备份与恢复机制，保障患者隐私和医疗数据安全。在财务管理方面，需严格执行国家财经法律法规，建立健全内部控制制度。预算编制需科学、合理，执行率需达到95%以上。绩效考核方案应向临床一线、中医药特色突出的科室和业务倾斜，中医药服务收入（不含中药饮片）在医疗收入中的占比应逐年提升，引导医务人员主动运用中医药技术防治疾病。第四章临床科室建设与综合能力临床科室是医院服务的主体，各科室必须制定明确的中医优势病种诊疗方案。诊疗方案应包括国家标准、行业标准、学会指南以及医院特色的优化方案，且必须具备明显的中医特色。每个科室至少确立3个以上优势病种，诊疗方案需定期进行疗效分析、总结评估，并根据评估结果进行修订完善，体现持续改进。中医护理是临床工作的重要组成部分。护理管理部门应制定体现中医特点的护理常规和技术操作规范。非中医类别护士需经过系统培训考核合格后方可从事中医护理工作。病房护理工作中，应根据患者病情辨证施护，开展中医特色护理项目，如耳穴压豆、艾灸、中药熏蒸等，并记录辨证施护效果。每个科室至少开展2项以上中医特色护理项目。医疗技术临床应用管理需严格规范。建立医疗技术目录管理制度，对第一、二类医疗技术实行准入管理，严禁开展禁止类或未通过审核的限制类医疗技术。在开展手术、介入等有创诊疗前，必须严格进行手术风险评估、术前讨论，并落实知情同意制度。对于高风险技术，必须建立应急处理预案。临床路径管理是规范诊疗行为的关键。中医医院应制定并实施中医临床路径，入径率、完成率需达到规定标准。临床路径文本中，中医药方法（如中药饮片、中成药、中医非药物疗法）应作为主要诊疗措施纳入。对于变异病例和退出路径病例，需有详细的分析记录。评价维度具体要求检查方法优势病种诊疗方案每个科室≥3个，方案完善率100%，执行率≥90%查阅科室文件、抽查运行病历中医治疗率优势病种中医治疗率≥70%抽查出院病历辨证论治准确率≥90%抽查病历，邀请专家评估中医护理技术开展每个病房≥2项，应用率≥50%查阅护理记录、现场查看病历书写时限入院记录、病程记录、出院记录等按时完成抽查电子病历时间戳第五章重点专科建设与学术水平重点专科是体现医院核心竞争力的标志。医院应制定重点专科建设规划，建设国家级、省级、市级和院级重点专科梯队。重点专科在规模、技术、设备、人才等方面应达到较高水平，并能发挥辐射带动作用。国家级重点专科应具备解决本学科疑难危重疾病的能力，并在国内同领域具有较高的学术影响力。专科建设需注重临床疗效的总结与提升。围绕优势病种，开展临床研究，优化诊疗方案，形成具有鲜明特色的学术思想和治疗体系。鼓励开发应用院内制剂，重点专科应拥有一定数量且疗效确切的院内制剂。院内制剂的研发、配制、使用需严格遵守《医疗机构制剂注册管理办法》等规定。学术交流与科研能力是重点专科的重要评价指标。专科骨干人员应积极参加国内外学术交流，掌握学科发展前沿。医院应设立专项科研基金，鼓励申报各级各类科研项目。科研成果应注重临床转化，将科研成果应用于临床诊疗，提高疗效。重点专科每年应发表一定数量的高质量学术论文，其中SCI收录论文或中文核心期刊论文应占有一定比例。人才培养是专科可持续发展的基础。重点专科应形成合理的人才梯队，学科带头人应具有高级职称、较高的学术造诣和组织管理能力。专科应配备学科继承人，通过师承教育、进修学习等方式，培养中青年技术骨干。重点专科医护人员每年参加继续教育学分达标率应为100%。第六章药事管理与中药质量控制药事管理是中医医院评审的重中之重。中药房应作为独立的职能部门设置，面积、布局、设施设备需符合规范要求。中药饮片管理需严格执行采购、验收、储存、养护、调剂、煎煮等全流程质量控制。建立中药饮片供货企业资质档案和评估制度，严禁采购不合格饮片。库房管理需做到分类储存、色标管理、温湿度控制、防虫防潮防霉变。处方调剂是药学服务的核心环节。中药饮片调剂需严格审方，对“十八反”、“十九畏”、妊娠禁忌等配伍禁忌进行有效拦截。调剂过程需做到“三方核对”（处方计价、调配、复核），称量误差需控制在±5%以内。发药时需向患者详细说明用法用量、煎煮方法及注意事项。中成药处方需严格辨证使用，避免重复用药和超适应症用药。煎药室管理直接关系到临床疗效。煎药室应远离污染源，内部区域划分明确（洁净区、非洁净区）。煎药设备、容器需清洁卫生。煎药过程需严格遵循煎煮规程，控制浸泡时间、火候、煎煮时间、特殊煎法（如先煎、后下、包煎等）。建立煎药记录制度和质量追溯制度，实行批次管理，确保每剂汤药可追溯。煎药室工作人员需经过专业培训，具备中药煎煮技能。临床药学服务需深入开展。建立临床药师制，临床药师参与临床查房、会诊和病例讨论，对药物治疗方案提出建议。开展处方点评工作，每月对中药饮片处方、中成药处方、医嘱进行专项点评，点评结果纳入医疗质量考核。建立抗菌药物、麻醉药品、精神药品等特殊管理药品的使用管理制度，确保用药安全。药事管理指标标准要求考核细则中药饮片采购验收严格执行验收制度，记录完整现场检查验收记录、留样中药饮片调剂质量称量准确率≥99%，脚注执行率100%现场模拟调剂、抽查已调剂处方煎药室管理布局合理，操作规范，记录完整查看煎药记录、现场操作处方合格率中药处方合格率≥95%抽查处方不良反应监测及时上报，有分析报告查阅上报记录第七章医院感染控制管理医院感染管理是医疗安全的底线。医院应建立完善的医院感染管理组织体系，由院长或分管副院长担任主任，设立独立的感染管理科，配备专职人员。各科室应设立感染管理小组。制定符合中医特点的医院感染管理制度，包括针对针灸、推拿、拔罐、刮痧等中医非药物疗法的感染控制规范。中医诊疗器具的清洗消毒灭菌是重点监控环节。进入人体组织、无菌器官的医疗器械必须灭菌；接触皮肤、粘膜的器械必须消毒。特别是针刺类器具（如毫针、三棱针、皮肤针等）必须达到“一人一针一用一灭菌”，严禁重复使用一次性医疗器械。建立清洗消毒灭菌操作流程和质量监测记录，可追溯。多重耐药菌（MDRO）管理需落实到位。建立MDRO监测预警机制，及时诊断、报告并采取隔离措施。实施手卫生规范，配备充足的手卫生设施，医务人员手卫生依从率需不断提高。加强抗菌药物临床应用管理，遏制细菌耐药。医疗废物管理需严格遵守《医疗废物管理条例》。对医疗废物实行分类收集、专用包装、密闭转运、无害化处理。中药药渣需按照医疗废物或生活垃圾管理相关规定进行处理。污水处理系统需正常运行，定期监测排放指标，符合国家环保标准。第八章人才培养与科研教学人才是医院发展的第一资源。医院应制定人才培养规划和年度计划。重视中医药师承教育，建立名老中医药专家传承工作室。通过师带徒、跟师学习等方式，整理、传承名老中医的学术经验和技术专长。继承人需定期跟师抄方，整理医案，撰写学习心得。住院医师规范化培训制度需严格落实。中医类别住院医师需在中医全科、内科、外科等科室进行轮转，掌握扎实的中医基础理论和基本技能。培训考核过程需规范，确保培训质量。鼓励西医人员学习中医，通过“西学中”培训班，培养中西医结合人才。教学管理方面，承担教学任务的医院需设立专门的教学管理机构，配备专职教学管理人员。建立健全教学管理制度，包括师资遴选、教案编写、授课评价、临床带教等。教学查房、教学病例讨论需定期开展，注重培养学生的中医临床思维。科研管理需制度化、规范化。设立科研伦理委员会，对涉及人的生物医学研究进行伦理审查。科研档案管理需规范，项目结题、成果鉴定、奖项申报等流程清晰。鼓励开展中医药临床研究，特别是基于中医理论传承创新的临床研究。第九章医院文化建设与便民服务医院文化是医院的灵魂。应提炼具有中医特色的医院宗旨、院训、院徽、院歌。倡导“大医精诚”的职业精神，加强医德医风建设。建立医德考评制度，将考评结果与晋升、评优挂钩。开展中医药文化宣传，在医院环境、标识、宣传栏等方面体现中医药元素。优质护理服务需持续深化。开展责任制整体护理，落实护理责任制。优化服务流程，推行门诊预约诊疗服务，包括电话预约、网络预约、微信预约等多种方式。预约挂号率需逐年提高。缩短患者候诊时间，提供便捷的检查结果查询服务。医患沟通技巧需不断提升。医务人员应尊重患者知情权、选择权，耐心解答患者疑问。建立投诉处理机制，设立投诉管理部门，公布投诉电话、信箱。对投诉案件及时处理、反馈，整改率需达到100%。定期开展患者满意度调查，对调查结果进行分析，持续改进服务。中医药健康教育是医院服务的重要内容。在门诊、病房、社区开展形式多样的中医药健康教育活动，如健康讲座、发放科普资料、提供养生咨询等。提高公众中医药健康素养，引导群众主动应用中医药防病治病。第十章统计指标与数据质量数据质量是评审评价的基础。医院应建立统计管理制度，确保医疗统计数据的真实性、准确性、完整性和时效性。评审数据来源包括医院上报数据、现场核查数据、国家及省级中医医疗质量监测中心数据等。对于数据造假行为，一经查实，实行一票否决。重点监测指标包括：医疗运行指标（门诊人次、出院人次、平均住院日、床位使用率）