河南省《新生儿脐静脉导管维护技术操作规范》地方标准解读

河南省《新生儿脐静脉导管维护技术操作规范》地方标准解读【摘要】脐静脉导管因其置管方法的优势，在危重新生儿的药物输注、血液采集、监测中心静脉压等操作中发挥了巨大作用，在河南省已广泛应用。目前，我国尚无明确的便于护理人员使用的指导性文件。因此，郑州大学第三附属医院、阜外华中心血管病医院联合河南省9家医院针对新生儿脐静脉导管维护技术操作的要求和并发症处理要求撰写了《新生儿脐静脉导管维护技术操作规范》地方标准（DB41/T2563-2023），河南省市场监督管理局于2023年12月15日发布，2024年3月12日起实施。笔者针对标准中的核心部分、条目进行详细解释，便于使用者正确应用，促进临床脐静脉导管维护的规范实践。【关键词】新生儿；脐静脉导管；导管维护；护理标准；解读脐静脉导管是新生儿常用的静脉通路，其原理是利用患儿出生早期脐静脉尚未关闭、脐带未干以及脐部血管清晰的解剖优势，以脐静脉为通道，将导管置于患儿下腔静脉[1]。与传统静脉通路相比，脐静脉置管具有操作简便、快速建立静脉通路的优势，且可留置较长时间，避免反复穿刺，尤其适用于早产儿长期静脉输液和肠外营养治疗的需求，是危重新生儿救治中的重要手段。然而，脐静脉导管在使用过程中可能因维护不当而引发一系列并发症，包括导管移位、感染、脐出血、肝脏并发症、心包积液等，甚至会导致0.2%～4.0%的患儿危及生命[2]。尽管脐静脉置管技术已有70余年的历史，但国际和国内仍缺乏专门针对脐静脉导管维护操作的系统性标准。现阶段我国脐静脉导管维护主要依据《静脉治疗护理技术操作标准》[3]、《儿童静脉输液治疗临床实践循证指南》[4]及美国静脉输液护理学会出版的《输液治疗实践标准》[5]等。然而，作为一种特殊的中心静脉导管，脐静脉导管在维护操作、维护时机及导管拔除等方面与其他中心静脉导管存在显著差异。为推动脐静脉导管维护的规范化和标准化，由河南省卫生健康委员会组织，郑州大学第三附属医院、阜外华中心血管病医院等9家医院共同制定了河南省推荐性地方标准——《新生儿脐静脉导管维护技术操作规范》（DB41/T2563-2023）（以下简称《标准》）。该标准于2023年12月15日获河南省市场监督管理局批准发布，2024年3月12日起正式实施。为推动标准的落实和临床实践质量的提升，现对《标准》的关键要素进行详细解读。《标准》概述1.《标准》制定过程及方法。《标准》由河南省卫生健康委员会组织，郑州大学第三附属医院作为第一起草单位，阜外华中心血管病医院、郑州大学第一附属医院、郑州大学第二附属医院、河南省人民医院、郑州市中心医院、郑州市人民医院、周口市中心医院、南阳市中心医院共同参与。《标准》起草组以国家卫生健康委员会发布的《静脉治疗护理技术操作标准》[3]为基本依据，在充分了解脐静脉导管使用、维护等各环节具体实施内容，系统查阅相关国家标准、行业标准及循证指南的基础上，制定标准工作计划及编写大纲，明确各组任务分工及进度时间安排。同时，遵循《中华人民共和国标准化法》和《标准化工作导则：标准化文件的结构和起草规则》（GB/T1.1-2020）的编写规定，对标准结构和内容进行探讨及研究。《标准》起草过程中采用了问卷调查、专家会议法、专家函询等方式。立项后，起草组根据国内外最新相关标准、指南形成《标准》初稿，广泛征求来自北京、浙江、广东、甘肃等地专家的意见。第1轮函询共收集到全国20家医院24位专家的81条意见，经查阅文献及小组讨论，采纳意见58条，部分采纳4条，不采纳19条。第2轮函询专家增加院校、脐静脉导管生产厂家及医疗器械监管部门3位专家，共收集到27位专家的38条意见，经小组讨论，最终采纳意见25条，部分采纳2条，不采纳11条。同时，接受河南省地方标准项目审查会评审专家的52条反馈意见。对有争议的内容经过多轮专家论证后统一意见，最终形成发布稿。2.《标准》内容及适用范围。《标准》围绕脐静脉导管的使用及维护展开，核心部分规定了脐静脉导管使用及维护的基本要求、评估、冲管及封管、敷料更换、输液接头更换、导管拔除等维护技术操作要求及导管移位、血管导管相关感染、医用粘胶相关性皮肤损伤、脐出血、导管体内断裂、心包积液、肝脏并发症等相关并发症的处理。《标准》适用于各级各类医疗机构从事新生儿脐静脉导管维护技术操作的医护人员。《标准》主要内容解读《标准》包括目次、前言、范围、规范性引用文件、术语和定义、基本要求、维护技术操作和相关并发症处理8个部分。1.术语和定义。（1）脐静脉导管。脐静脉导管指经脐静脉置入，尖端位于膈肌以上的下腔静脉与右心房交界处的导管。《输液治疗实践标准》[5]及《儿童静脉输液治疗临床实践循证指南》[4]中均推荐将脐静脉导管尖端置于下腔静脉与右心房交界处。在使用床旁X线定位时，脐静脉导管尖端的最佳位置应为膈肌上0.5～1.0cm或骨性标志第9胸椎水平[6]。（2）脐静脉导管移位。本标准中脐静脉导管移位基于上述最佳位置的基础上进行定义，特指导管在留置期间其尖端位置的偏移，即：①脐静脉导管尖端进入右心房或心室；②脐静脉导管尖端进入腔静脉以外的静脉（如门静脉等）。置管时脐静脉导管尖端的异位均未在本标准内涉及。2.基本要求。新生儿脐静脉导管维护应由通过专业理论知识和技能考核的医护人员完成，并定期接受更新培训，以确保理论技能的前沿性。操作前应按照要求选择操作环境，操作中严格遵循无菌技术原则和无菌非接触技术要求，操作后应及时、准确、清晰记录相关文件，以便追溯与质量控制。3.维护技术操作。（1）评估。正确评估是新生儿脐静脉导管维护的基础，此部分主要包括导管留置的必要性、导管功能及并发症3个方面的评估内容，三方面评估应相辅相成。感染、移位和血栓等并发症的发生风险随着脐静脉导管留置时间的延长而增加[7-8]，临床工作中医护人员应每天对患儿病情、肠内喂养量、药物性质、凝血功能、感染指标等进行综合评估，以判断脐静脉导管留置的必要性；通过腹部、脐部、置管部位、敷料等局部情况及体温、黄疸、休克等全身情况来早期判断相关并发症发生的可能性；通过内置长度的变化、导管的固定情况、通畅程度及回血情况判断导管是否可正常使用[9]。关注患儿脐静脉导管留置天数，结合患儿具体病情、对脐静脉导管的依赖程度、医护经验和管理水平等进行综合判断，在出现并发症或治疗不需要时及时拔除脐静脉导管[6]。（2）冲管及封管。为预防脐静脉导管堵管，应在患儿用药前后、输液结束或中断输液时，使用导管系统容积至少2倍的0.9%氯化钠注射液进行脉冲式冲管，以清除管腔内残留药物，规避不相容药物之间接触的风险[3]。采血、输血、肠外营养或造影剂输注后，由于管腔内可能残留更多的纤维蛋白沉积物、药物沉淀物及其他杂质，需使用更大的冲洗量以确保管腔清洁。若药物与0.9%氯化钠注射液不相容，应先使用5%葡萄糖注射液冲管后，再用0.9%氯化钠注射液冲洗，以避免葡萄糖残留而增加生物膜生长的风险。在封管液的选择上，既往研究认为肝素可有效预防中心静脉导管堵塞，建议持续输注0.25～0.50U·kg-1·h-1的肝素以降低堵管发生率[10]，或在冲管后使用1U/ml肝素溶液封管[11]。然而，Tan等[12]的一项随机对照试验认为肝素的使用与导管留置时间并无显著相关性。由于新生儿病情复杂且凝血状态各异，肝素的使用可能增加出血风险，甚至发生大出血[13]。因此，建议医疗机构根据患儿具体情况，在冲管后给予0～1U/ml的肝素溶液封管，封管液量应为导管及附加装置管腔容积的1.2倍以上[3]，以平衡堵管预防与出血风险。此外，尽管抗生素封管可能降低感染风险，但因其所带来的耐药性问题尚无法评估，因此不推荐对新生儿脐静脉导管常规使用抗生素溶液封管。但对于多次发生血管导管相关感染的患儿，可考虑预防性使用抗生素溶液封管[11]。无论冲管还是封管，均应使用10ml及以上注射器或一次性专用冲洗装置，以确保操作的安全性和有效性。（3）敷料更换。新生儿尤其是早产儿皮肤薄、屏障作用差，极易受损而导致局部或全身感染，因此消毒和敷料的更换均是脐静脉导管维护的关键环节[14]。脐静脉导管置管后脐带残端可保持暴露、保持清洁干燥或在置管后使用无菌纱布敷料包裹48h后去除且不再重新包裹[15]，暴露的脐带残端及脐周皮肤需每日使用聚维酮碘进行消毒。考虑到碘残留对新生儿甲状腺功能的潜在危害，在消毒待干后应用无菌0.9%氯化钠注射液去除残留消毒剂[16]。新生儿更换敷料过于频繁可能引起皮肤损伤，因此，不建议定期更换敷料，而应根据临床需要，在敷料潮湿、松动、污染、完整性受损的情况下更换。在透明敷料粘贴前，可采用水胶体、硅酮、液体敷料等皮肤隔离保护屏障保护局部皮肤[17]。敷料更换后注明管道名称、内置长度、置管日期及维护日期。（4）输液接头更换。输液接头属于高度危险性医疗器械，是发生腔内微生物污染的潜在部位[18]，若维护、消毒不当，易导致导管内微生物定植而发生血管导管相关感染。有研究表明，输液接头表面微生物的整体分布可随着间歇性给药次数的增加而增加[19]，因此，应尽可能减少断开输液接头及对其进行操作的频率。然而，过于频繁地更换接头会破坏血管通路密闭性，反而可能增加感染风险[20]。因此，应遵循至少每7天更换1次的标准[3]，但当接头完整性受损、有异物、血液残留或明确被污染时应立即更换，以最大限度地降低感染风险。在更换接头时应严格遵守无菌非接触技术的原则，按照预冲接头、去除原接头、导管接口消毒、连接新接头、冲管及封管的标准化步骤进行。其中，导管接口的消毒是关键环节，应使用75%的乙醇棉片全方位擦拭导管接口的横截面和外围，擦拭时间不少于15s，以确保消毒效果。此外，三通接头等输液附加装置应与输液装置一起更换[21]，避免因药物、血液等残留而增加感染路径。（5）导管拔除。国内外学者对脐静脉导管留置时间存在一定争议[4，22]，但均强调应计划性拔除导管。有研究表明，脐静脉导管留置时间＞7d是血管导管相关感染的独立危险因素[23]，在超过14d时，感染风险显著升高[6]。因此，本标准推荐在未监测到感染证据的情况下，脐静脉导管留置时间应控制在7～14d，在治疗结束和/或出现无法解决的并发症时应及时拔除导管。拔除导管时，可遵循消毒、拔除、确认完整性的步骤进行，若拔管困难，可使用无菌0.9%氯化钠注射液浸润、软化脐带残端后再次尝试拔除，避免强行拔管导致导管断裂。拔除导管后，应密切观察脐部情况，确认无渗血、渗液、红肿等异常后，用无菌纱布敷料覆盖脐带残端至少24h[24]，以预防感染和促进愈合。4.相关并发症处理。（1）脐静脉导管移位。脐带的干燥回缩、腹围和体质量变化均可导致脐静脉导管尖端位置的偏移[25]。脐静脉导管尖端位置过深可能会增加心包填塞和心律失常的风险[26]，而脐静脉导管尖端过浅又可能会增加肝损伤、门静脉血栓、胃肠道并发症的发生风险[27]。因此，发现脐静脉导管移位，可通过X线或超声定位尽快明确导管位置，结合患儿病情及治疗需要决定是否拔除导管。如尖端进入右心房或其他心腔内，可外撤至下腔静脉与右心房交界处；如尖端过浅进入门静脉内，则可外撤至第3～4腰椎水平作为外周导管应急使用，并尽快拔除，最长不超过48h[28]；导管发生移位后，导管脱出部分不应重新送入血管内。（2）血管导管相关感染。患儿出现血管导管相关感染后可表现为脐周红肿、渗液、异味等局部症状和/或体温改变（体温＞38℃或体温＜36℃）、黄疸、休克等全身表现[28]。因细菌可通过置入部位或导管接头进入黏附在导管上，并形成生物膜，可导致各种近期或远期不良结局，甚至危及患儿生命[29]。因此一旦出现脐静脉导管相关的感染，应拔除导管。如患儿仅出现局部症状，在拔管后可用聚维酮碘或75%乙醇从脐带根部由内向外环形清洁消毒，并结合患儿其他指标进行进一步处置；如患儿出现全身症状，应同时采集导管血和外周血进行培养，拔管后剪取导管尖端进行培养，根据血培养和药物敏感试验结果调整治疗方案。（3）医用粘胶相关性皮肤损伤。由于新生儿表皮角质层薄，基底膜弹力纤维及结缔组织发育不全，真皮与表皮连接较弱，极易在医用粘合剂移除时造成张力性损伤、表皮剥脱甚至撕裂伤[30]。我国新生儿重症监护病房医源性皮肤损伤发生率高达18.04%[31]。患儿出现医用粘胶相关性皮肤损伤，初步确定严重程度后，应使用无菌0.9%氯化钠注射液冲洗创面，清除医用粘胶残留物和组织碎片。清洁伤口后，宜使用功能性敷料覆盖创造湿性愈合环境以减轻疼痛、促进伤口愈合[32]，或给予药物涂抹，面积大于伤口面积。处理后72h未见明显好转应请皮肤科会诊或伤口造口专科人员协助处理。（4）脐出血。新生儿血管壁较为脆弱，凝血功能尚未完善，脐静脉导管置管期间可能会因腹压增高、脐带结扎不规范、缝合不牢固、操作粗暴导致的脐静脉内膜受损等原因出现活动性新鲜出血[33]。脐出血后，血液在导管与血管间形成润滑层而增加导管滑脱的风险，持续的脐出血还可能导致失血性休克或感染等严重后果。因此，早期识别脐出血并采取有效措施是预防并发症的关键。医护人员在使用脐静脉导管的过程中，尤其是在置管后的24h内，应重点关注敷料中央渗血范围及导管周边渗血情况，密切观察是否有活动性出血。对于极低出生体重儿或接受抗凝治疗的高危患儿可动态监测血压、血小板及血红蛋白变化。一旦发现脐出血，应尽快查明原因，评估出血量、出血速度及患儿生命体征，并通过收紧结扎绳止血，确保结扎牢固但不过紧，以免影响局部血液循环，如结扎无效应对脐带残端进行缝合，确保血管完全闭合[34]。（5）导管体内断裂。脐静脉导管可因导管质量问题、结扎绳过紧、拆除缝线时损伤导管等原因而导致断裂。脐静脉导管的体内断裂是一种罕见、紧急且严重的并发症，多与人为因素有关。一旦发生导管断裂，体内残留部分会进入血液循环导致栓塞，甚至危及患儿生命[35]。因此，医护人员在操作中需格外谨慎，以预防此类并发症的发生。在固定导管时，结扎绳应松紧适宜，避免过紧导致导管受压或损伤；拆除固定缝线时，应对患儿肢体进行有效制动，避免控制不当而损伤导管。此外，在拔除导管时应将导管的完整性作为重要评估标准之一。拔除导管前，应仔细检查导管外观是否有破损、裂痕或变形，拔管时动作轻柔，避免用力过猛导致导管断裂。如怀疑导管体内断裂，应立即启动多学科会诊，拍摄胸腹联合平片确认断端迁移位置。根据断端位置和患儿情况，尽早确定断端取出方式。若导管残端距离脐端较近，可用镊子或血管钳从脐端直接移除导管或行血管切开，但需谨慎操作，避免导管残端进一步迁移；若断端迁移位置较深，可优先选择血管介入取出，以减少创伤；若患儿出现血管栓塞、肢端缺血严重，一般情况差，可行外科手术取出[36]。取出断端后，应密切监测患儿的生命体征，观察有无并发症的发生，并及时对症处理，确保患儿安全。（6）心包积液。脐静脉导管留置引起心包积液的机制通常有2种。一种是与脐静脉导管的位置不当导致的内皮损伤有关，另一种是与肠外营养液、造影剂等高渗药物输注导致心包内皮的渗透性损伤有关[37]。心包积液如果伴有心脏填塞，则会导致新生儿血流动力学不稳定、心输出量减低、血压严重降低、死亡率增加。即使脐静脉导管尖端位置得当，只要出现突然、不明的急性心肺功能恶化，均要高度怀疑心包积液和心脏填塞[38]。心包积液是脐静脉导管留置期间致命性的并发症，应快速诊断和处理。检查明确后立即停止输液，拔除导管，当心包积液量多或者出现心包填塞症状时，应立即行心包穿刺引流，挽救患儿生命。（7）肝脏并发症。脐静脉导管相关肝脏并发症通常与脐静脉导管的位置不当有关[39]。脐静脉导管尖端位置太低时可因肝静脉血栓形成或因药物或高渗溶液输注到肝脏中导致肝坏死，如脐静脉导管尖端移位至门静脉置入肝内，可造成肝脏机械性损伤及肝脏实质性损伤。反复插管、暴力操作、长度估算错误等原因可导致肝内血管壁穿孔继而导致肝血肿[40]。脐静脉导管置入术后若出现腹胀、肝大、黄疸进行性加重、肠鸣音减弱等临床表现，应考虑肝脏并发症的发生，尽快明确诊断后立即停止输液，拔除导管，依据并发症类型采取穿刺引流、抗感染治疗、手术干预等措施，并随访观察。脐静脉导管在高危新生儿的救治中发挥了重要的作用，《标准》通过系统地回顾梳理国内外的相关标准、权威指南及前沿临床研究，同时融合河南省脐静脉导管维护实践中积累的有效经验，制定全省首部新生儿脐静脉导管维护技术操作标准。《标准》对脐静脉导管维护存在的技术分歧与操作模糊地带进行了明确和统一，为开展同质化、标准化的脐静脉导管维护工作奠定了基础。具有较强的科学性、指导性和可操作性，有助于进一步提升高危新生儿的护理质量，保障患儿安全，促进临床护理决策的精准化与护理服务的持续优化。参考文献[1]丁阿芬,郭兰兰,徐乃滨.超早产儿脐静脉置管体温管理中项目管理模式的作用[J].中国卫生标准管理,2023,14(18):24-27.DOI:10.3969/j.issn.1674-9316.2023.18.006.DingAF,GuoLL,XuNB.Theroleofprojectmanagementmodelintemperaturemanagementofumbilicalveincatheterizationinultraprematureinfants[J].ChinaHealthStandardManag,2023,14(18):24-27.DOI:10.3969/j.issn.1674-9316.2023.18.006.[2]UnalS,ArifogluI,CelikIH,etal.Pleuralandpericardiaceffusionasacomplicationofproperlyplacedumbilicalvenouscatheter[J].JNeonatalSurg,2017,6(2):34.DOI:10.21699/jns.v6i2.508.[3]国家卫生健康委员会.静脉治疗护理技术操作标准:WS/T433-2023[S/OL].(2023-08-29)[2025-02-13]./fzs/s7852d/202309/5a9febf13a91445a9b729900440951bc/files/cfbad8865a8440048016c30fd1c13799.pdf.NationalHealthandFamilyPlanningCommission.NursingpracticestandardforintravenoustherapyWS/T433-2023[S/OL].(2023-08-29)[2025-02-13]./fzs/s7852d/202309/5a9febf13a91445a9b729900440951bc/files/cfbad8865a8440048016c30fd1c13799.pdf.[4]儿童静脉输液治疗临床实践循证指南工作组.儿童静脉输液治疗临床实践循证指南[J].中国循证儿科杂志,2021,16(1):1-42.Theworkinggrouponevidence-basedclinicalpracticeguidelineonintravenousinfusiontherapyinchildren.Clinicalpracticeguidelineoninfusiontherapyinchildren[J].ChinJEvidBasedPediatr,2021,16(1):1-42.[5]GorskiLA,HadawayL,HagleME,etal.Infusiontherapystandardsofpractice,8thedition[J].JInfusNurs,2021,44(1SSuppl1):S1-S224.DOI:10.1097/NAN.0000000000000396.[6]中华医学会儿科学分会新生儿学组,中国妇幼保健协会医院感染控制专业委员会,国家儿童医学中心,等.新生儿脐静脉置管相关并发症防控指南[J].中华新生儿科杂志,2021,36(2):1-9.DOI:10.3760/cma.j.issn.2096-2932.2021.02.001.PediatricsBranch,NeonatologyGroupoftheChineseMedicalAssociation,ChineseMaternalandChildHealthAssociationHospitalInfectionControlProfessionalCommittee,NationalChildren'sMedicalCenter,etal.Guidelinesforthepreventionandcontrolofcomplicationsrelatedtoumbilicalvenouscatheterizationinneonates[J].ChinJNeonatol,2021,36(2):1-9.DOI:10.3760/cma.j.issn.2096-2932.2021.02.001.[7]王乐瑶,任漪,高翔羽.新生儿中心静脉导管相关血流感染与导管留置时间的关系[J].中华危重病急救医学,2022,34(3):320-324.DOI:10.3760/121430-20211111-01688.WangLY,RenY,GaoXY.Relationshipbetweencentralline-associatedbloodstreaminfectionandcatheterdwelltimeinneonates[J].ChinCritCareMed,2022,34(3):320-324.DOI:10.3760/121430-20211111-01688.[8]GibsonK,SharpR,UllmanA,etal.Adverseeventsassociatedwithumbilicalcatheters:asystematicreviewandmeta-analysis[J].JPerinatol,2021,41(10):2505-2512.DOI:10.1038/s41372-021-01147-x.[9]李小文,胡艳玲,万兴丽,等.新生儿重症监护室脐动脉和脐静脉导管管理的最佳证据总结[J].中华护理教育,2023,20(2):223-228.DOI:10.3761/j.issn.1672-9234.2023.02.017.LiXW,HuYL,WanXL,etal.Evidencesummaryonmanagementofneonatalumbilicalcatheterizationintheneonatalintensivecareunit[J].ChinJNursEduc,2023,20(2):223-228.DOI:10.3761/j.issn.1672-9234.2023.02.017.[10]ChanAKC,BhattMD.Managementofthrombosisinthenewborn[EB/OL].(2018-09-19)[2025-02-13]./contents/zh-Hans/management-of-thrombosisinthe-newborn?search=Management%20of%20thrombosis%20in%20the%20newbo-rn&source=search_result&selectedTitle=1~20&usage_type=default&display_rank=1.[11]中国医师协会新生儿科医师分会循证专业委员会.新生儿经外周置入中心静脉导管操作及管理指南(2021)[J].中国当代儿科杂志,2021,23(3):201-212.DOI:10.7499/j.issn.1008-8830.2101087.EvidencebasedProfessionalCommitteeoftheNeonatologyBranchoftheChineseMedicalAssociation.Operationandmanagementguidelinesforperipherallyinsertedcentralcath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