（2025年版）县域医共体动脉粥样硬化性心血管疾病全病程管理专家共识解读

县域医共体动脉粥样硬化性心血管疾病全病程管理专家共识（2025版）解读一、共识出台的背景我国是**动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）**高发国家，ASCVD目前是我国居民首位死亡原因，超过70%的ASCVD患者分布在县域地区。长期以来，我国县域ASCVD防控存在资源分布不均、上下联动不足、疾病管理碎片化等痛点：基层医疗机构缺乏统一的ASCVD管理规范，高危人群筛查覆盖率低，患者随访依从性差，急性期救治与长期管理脱节，导致县域ASCVD防控整体效果不理想。近年来我国县域医共体建设持续推进，为慢性病一体化管理提供了成熟的组织框架，但一直缺乏适配县域医共体模式的ASCVD全病程管理指导性文件，《县域医共体动脉粥样硬化性心血管疾病全病程管理专家共识（2025版）》（以下简称“本共识”）正是填补了这一领域的空白，为我国县域ASCVD防控提供了可落地的操作规范。二、共识核心框架：基于医共体分工的全病程管理体系本共识最核心的创新，是构建了贴合县域医共体分级诊疗体系的“牵头医院-基层医疗机构-村卫生室”三级分工管理模式，明确了不同层级机构的权责边界，从制度层面解决了管理碎片化的问题：（一）明确三级机构权责划分县域牵头医院（县级综合医院）：负责ASCVD的明确诊断、危险分层、急性期诊疗（包括介入治疗、外科手术）、复杂并发症处理，制定个体化长期干预方案，承担对基层医务人员的技术培训与指导，开通急危重症双向转诊绿色通道。乡镇卫生院/社区卫生服务中心：负责辖区内ASCVD高危人群筛查、患者登记建档、常态化随访、规范化药物干预、健康教育与患者康复指导，承接牵头医院下转的稳定期患者。村卫生室/社区卫生服务站：协助开展人群初筛、健康教育、用药提醒、基础体征监测，协助上级机构完成随访管理，筑牢ASCVD防控的基层网底。（二）构建“防-治-康-管”全病程闭环本共识改变了过去重治疗轻预防、重诊疗轻管理的传统模式，覆盖ASCVD全生命周期管理各个环节：一级预防：面向全人群开展健康宣教，对高危人群开展筛查与提前干预，从源头降低发病风险；急性期诊疗：优化县域急性冠脉综合征（ACS）急诊救治流程，开通绿色通道，提升救治效率；稳定期管理与二级预防：规范血压、血糖、血脂等危险因素控制，落实长期用药管理；心脏康复：依托基层医疗机构开展居家与社区心脏康复，改善患者长期预后。三、2025版共识的关键更新亮点相较于既往发布的ASCVD相关指南共识，本共识立足县域医疗实际，推出了多个适配基层的亮点更新：1.推荐适合县域的适宜筛查技术考虑到基层设备条件有限，本共识没有推荐高端复杂的筛查手段，而是优先推荐简便易行、成本低廉的筛查方案：推荐采用ASCVD发病风险简易预测问卷完成人群初筛，对高危人群进一步开展无创颈动脉超声检查明确动脉粥样硬化病变，适合大规模人群筛查，可及性远高于大型医院的高端检查方案。2.强调危险因素干预的可及性与规范性本共识结合县域药品供应实际，明确了适合基层的危险因素控制目标与用药方案：优先推荐医保目录内、性价比高的基础药物，对他汀类药物不耐受的患者明确了可替代的适宜方案，同时细化了不同危险分层患者的LDL-C控制目标，解决了长期以来基层用药不规范、目标不清晰的问题。3.新增中西医结合管理推荐本共识结合我国基层中医药服务普及的优势，新增了ASCVD全病程管理的中医药内容，推荐在生活方式干预、危险因素调整中融入中医药适宜技术，比如中医食疗、穴位保健、传统运动干预等，适合基层推广，丰富了县域ASCVD的防控手段。4.明确信息化支撑的连续管理要求本共识要求医共体内部实现ASCVD患者信息互联互通，建立统一的患者管理档案，打通双向转诊信息通道，支持开展线上随访、用药提醒等管理服务，从技术层面解决了过去上下机构信息不通、患者管理断档的问题。四、共识的实践价值本共识是我国第一部专门针对县域医共体模式的ASCVD全病程管理指导性文件，落地后将产生多重积极效应：一是明确了医共体内部ASCVD管理的实施路径，解决了基层“谁来管、怎么管”的核心问题，为基层医务人员提供了可直接参照的操作规范；二是有利于推动分级诊疗真正落地，将稳定期ASCVD患者管理下沉基层，既缓解县级医院的诊疗压力，也充分发挥基层网底的预防管理优势；三是有助于提升我国整体ASCVD防控水平，降低县域人群ASCVD发病率、死亡率，减轻群众疾病负担与医保支出压力。五、共识落地的推进建议本共识落地仍需要解决几个现实问题：一是部分基层医务人员专业能力不足，需要依托医共体建立常态化培训机制，分层提升基层医务人员的筛查、干预、管理能力；二是部分基层机构ASCVD核心治疗