医疗质量与安全教育记录

2013年外二科医疗质量与

安全培训学习计划

时间培训内容

一月份抗菌药物的合理应用（1）

二月份抗菌药物的合理应用（2）

三月份单病种质量管理制度

四月份归档病历质量管理

五月份临床合理用药管理制度

六月份临床输血管理制度

七月份死亡、危重病例讨论管理制度

八月份手术管理制度

九月份医患沟通管理制度

十月份转院、转科制度

十一月份危急值管理制度

十二月份感控管理制度

医疗质量与安全教育/培训记录

时201101.12地外二科医生主

间点办公室持人

参加人员签到：

主要内容：抗菌药物的合理应用（1）

|2（109网号卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知

《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发（2008）18号）下发以

来，各级卫生行政部门和医疗机构认真组织学习、贯彻落实，取得了一定的成效，部分地区医疗机构

抗菌药物应用比例有所下降，围手术期抗菌药物预防应用进一步规范。为继续推进抗菌药物临床合理

应用，根据2008年度全国抗菌药物临床应用监测与细菌耐药监测结果，现就抗菌药物临床应用管理有

关问题通知如下：

一、以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理

医疗机构要严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，

加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防

使用抗菌药物指征的，参照《常见手术预防用抗菌药物表》（见附件）选用抗菌药物也可以根据临

床实际需要，合理使用其他抗菌药物。

医疗机构要重点加强I类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。I类切口手术一般不预防使

用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照《抗

菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前032小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小

时或失血量大于1300ml,术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过21小时，个别情况可延长至

18小时。

二、严格控制氟磴诺酮类药物临床应用

医疗机构要进一步加强氟喳诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品

种数量。氟喽诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系

统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本

地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喳诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已

有严重不良反应报告的氟嗤诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。

三、严格执行抗菌药物分级管理制度

医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中•啡限制使用“、••限制使用”和••特殊使用“的分级

管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限,

根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为••特殊使用“类别管理。医疗机构可根据本机构具

体情况增加”特殊使用..类别抗菌药物品种。

（一）第四代头抱菌素；头抱嗽的、头抱匹罗、头抱睡利等；

（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等;

（三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈嗖胺等；

（四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康哇（口服液、注射剂），伏立康理（口服剂、

注射剂），两性霉素B含脂制剂等。

・特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专

业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用•♦特

殊使用••抗菌药物时耍严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用

的，处方量不得超过I日用量，并做好相关病历记录。

四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制

医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。

三级医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况;

要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌

耐药预警机制，并采取相应的干预措施。

（一）对主要目标细菌耐药率超过:即。的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。

（二）对主要目标细菌耐药率超过10。。的抗菌药物，应慎重经验用药。

（三）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。

（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪

细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。

我部将根据全国抗菌药物临床应用和细菌耐药监测结果，适时对全国抗菌药物临床应用管理进行

调整。各级地方卫生行政部门要继续加强对抗菌药物临床应用工作的管理，逐步建立、健全本辖区抗

菌药物临床应用与细菌耐药监测管理体系，开展对医疗机构抗菌药物临床应用的评价和指导。医疗机

构要建立、健全各项规章制度，切实采取措施推进合理用药工作，保证《抗菌药物临床应用指导原则》

的落实。

医疗质量与安全教育/培训记录

时2013.02.22地胸外肛肠科主

间点医生办公室持人

参加人员签到：

主要内容：抗菌药物的合理应用（2）

常见习三术预防用抗菌药物表

手术名称抗菌药物选择

颅脑手术第一、二、三代头抱菌素或者舒巴坦

股骨粕碎性骨折大手术第三代头胞菌素，可加用甲硝陛、左氧

锁骨骨折手术第一代头顶菌素

肽骨骨折手术第一、二代头抱菌素

尺梳骨骨折手术第一、二代头抱菌素

胫骨骨折手术第一、二、三代头抱菌素

第一代头胞菌素或头抱噬的：可加用甲硝哇、

腓骨骨折手术

左氧

肱骨内外歌手术第一、二代头胞菌素或头抱曲松或头抱哩的

第一、二、三代头抱菌素，有反复感染史者可

踝关节骨折手术

选头抱曲松或头抱喉酮或头抱哌酮/舒巴坦

第一、二、三代头胞菌素，头抱曲松或者舒巴

烧烫伤

坦

开放性污染性伤口第一、二、三代头抱菌素或者舒巴坦

一般骨科手术第一代头抱菌素

注：1.1类切口手术常用预防抗菌药物为头抱嚏咻或头抱拉定。

2.I类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头抱哇嘛头洵拉定l-2g；头抱味辛1.5g；

头抱曲松l-2g;甲硝嗖0.5Zo

工对。-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预

防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。

I.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、

永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。

医疗质量与安全教育/培训记录

时2013.03.15地点外二科主

间医生办公室持人

参加人员签到：

主要内容：单病种质量管理制度

卫生部出台改进公立医院服务管理意见（全文）□卫生部昨日出台关于改进公立医院服务管理

方便群众看病就医的若干意见，全文如下：口各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵

团卫生局：口为贯彻落实深化医药卫生体制改革意见，促进公立医院在改革发展中加强内部管理,

提高服务质量，改善群众看病就医体验，在总结各地工作经验的基础上，现就坚持“以病人为中心”，

改革公立医院服务管理，方便群众看病就医提出以下意见。口一、坚持推进预约诊疗服务口（■）

继续推动在公立三级医院实行预约诊疗，稳步向二级医院扩展。探索门诊和出院病人复诊实行中长期

预约，有条件的地方试行门诊21小时挂号和预约服务。口（二）制定统一的预约诊疗工作制度和规范,

把预约诊疗与病案管理和医疗保障制度有效衔接，不断:是高患者预约就诊的比例。探索建立以城市或

全省（区、市）为单位的预约平台，在保证信息安全的同时，做到信息互通，资源共享。口（三）制定

改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，鼓励医务人员积极从事晚间门诊和节假日门诊。

□（四）三级医院与社区卫生服务机构和基层医院建立分工协作关系，做好医院向社区卫生服务机构

以及医院间的预约转诊服务。口二、优化门诊流程，增加便民措施口（一）修订完善门诊管理制

度，保障医务人员按照既定安排出诊。加强门诊信息公开和咨询服务，帮助患者预约诊疗和准确挂号，

提高患者有效就诊率。口（二）探索医务调度管理制度改革，妥善安排医疗资源，根据就诊病人数量

和峰谷及时调配。做好门诊和辅助科空之间的流程控制和衔接，加强门诊各科室之间的协调配合。□

（三）优化门诊布局结构，合理安排患者就诊过程，增加便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。

□三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症息者口（一）合理安排急诊力量，配备经过专

业培训、胜任急诊工作的关务人员，标化配置急救设备和药品。口（二）落实首诊负责制，与120建

立联动协调制度，与社区卫生服务机构、乡镇卫生院建立急诊、急救转介服务制度。□（三）加强和

改进执行急诊分区救治、绿色通道进入住院救治和手术救治。改善急诊“绿色通道”，建立创伤、急性

心肌梗死、脑卒中等重点病种的急诊服务流程与规范，密切科室间协作，确保患者获得连续医疗服务。

□（四）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者。修订完善急诊标准，有效分流非急危重症患

者。口（五）对全体医师、护士进行急救技术操作规程的全员培训，实行定期培训、合格上岗制度。

□四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平口（一）修订患者转院、转科工作制度，

修订入院、出院服务管理制度和标准，改善入院、出院服务流程，方便患者。口（二）为患者办理入

院、出院手续提供个性化服务和帮助。做好入院、出院患者的指示、引导工作，入、出院事项实行门

诊交代或床边交代。急诊入院患者实行病人由急诊科诊疗过渡入院或直接进入科室抢救与办理入院同

步方式。□（三）加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者相关信息，为患者提供连续医疗服务。

对于转科病员要做到内部精细化管理。口（四）对转院、住院诊疗提供预约，逐步实现转院诊疗服务

从床边到床边，从社区到床边的标准化连续服务。做好入出院手续办理及结算时间预约安排，避免病

人等候。□（五）加强出院患者健康教育和重要患者随访预约管理，提高患者健康知识水平和对出院

后医疗、护理及康复措施的知晓度。口五、改革医疗收费服务管理与医保结算服务管理口（一）

改革公立医院收费服务管理，减少患者医药费用预付，方便参保参合患者就医。□（二卜与医疗保障

管理机构协作配合，探索实施总额预付、单病种付费（收费），与预约诊疗措施相结合，识别患者医保身

份，逐步实现患者先诊疗后结算。□（三）逐步推行持卡就诊实时结算，患者在定点医院就诊发生的

医疔费用，除个人应缴的部分外，其余均由医疔机构和基本医疗保险、商业保险和各种结算制度、经

办机构直接进行结算。口六、规范临床护理服务，实施整体护理模式口（一）落实护理人员配置

标准，健全护理管理规章制度，严格执行护理技术操作规范。口（二）提供与患者的病情和生活自理

能力相适应的护理服务，确保基础护理与分级护理措施落实到位。口（三）注重人文关怀，实施整体

护理模式，为患者提供包括生理、心理、社会、文化及精神等多方面需求的人性化护理服务，减少并

逐步取消患者家属陪护。口（四）开展健康教育工作，认真听取患者及其家属的意见，不断改进护理

工作。口七、加强精细化管理，提高服务绩效口（一）以缩短平均住院日为切入点，优化医疗服

务系统与流程。口（二）加快医院信息化建设，合理配置和利用医疗资源，逐一解决影响缩短平均住

院H的各个瓶颈环节，减少患者预约检查、院内会诊、检查结果等方面的等候时间。口（三）加强重

点学科建设、流程管理和科室合作，有效提高医疗服务效率，为患者提供便捷、满意的医疗服务。口

（四）实施临床路径管理，探索单病种质量控制和单病种付费改革，推动医院提高绩效。口八、落实

患者安全目标，推动医疗质量持续改进口（一）加强医疗质量安全管理，开展医疗质量持续改进，支

持中国医院协会在全国各医院开展年度患者安全目标活动。落实患者安全目标，保护患者、医务人员

及其他来院人员安全。口（二）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，防止手

术患者、手术部位和术式错误。口（三）落实临床药师制和处方点评制度，提高药物治疗水平，确保

患者用药安全。口（四）改善医务人员沟通，正确、有效执行医嘱。落实医院感染控制和临床实验室

“危急值”报告制度，防范医疗安全事件的发生。□九、开展重大疾病规范化诊疗，有效减轻患者

负担口（一）选择常见恶性肿瘤、肾功能衰竭、小儿白血病、先心病等发病率高、疾病负担重、社会

影响大的重大疾病，借鉴发达国家的肿瘤诊治经验，M足我国国情，制定符合基本医疗服务、基本医

疗保障和基本药物供应原则的规范化诊疗指南，开展重大疾病的规范化诊疗试点工作。口（二）探索

基于规范化诊疗的单病种支付与收费办法，控制医疗费用，有效减轻重大疾病患者医药费用负担。口

（三）利用现代电子信息技术，逐步建立病理远程诊断和会诊系统，逐步解决县医院病理含断问题，保障

重大疾病规范化诊疗的基础质量。口十、加强投诉管理，积极推进医疗纠纷人民调解，构建和谐

医患关系口（一）加强医患沟通，防范医疗纠纷。实行医疗工作“首诉负责制”，设立或指定专门部门

统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。口（二）根据患者和医务人员投诉，

开展医疗服务的持续改进，□（三）积极推进医疗纠纷人民调解和医疗责任保险工作，完善••大调解”,

与司法、医疗责任保险等部门紧密配合，在县（市、区）设立医疗纠纷人民调解委员会，培训专职人民调

解员。口（四）组织公立医院统一加入医疗责任保险，保障医患双方的合法权益，化解医疗纠纷，构

建和谐医患关系。口各级卫生行政部门和医疗机构要把方便群众看病就医、减轻群众经济负担纳

入公立医院改革发展的重要内容，作为当前的一项重要工作，切实提高认识，加强领导。要完善政策

制度，对医院的工作制度进行清理，做好废、改、立工作。要教育医务人员牢固树立,•以病人为中心”

的理念，加强医德医风建设。要加强信息化建设，完善技术标准，搭建统一平台，为做好各项工作打

好基础。有关工作进展情况请及时报我部医疗服务监管司。

医疗质量与安全教育/培训记录

时201104.19地外二科医生主

间点办公室持人

参加人员签到：

主要内容：归档病历质量管理

（一）建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期

开展工作。四级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。

负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、

存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进

行量化管^

，三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

1、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技

人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，

特别是重视对病历内涵质量的审查。

（二）贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》

的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

（三）加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、

重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，

应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进

修医师，须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录

和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应

在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据

实补记，并加以注明。

3、新入院患者，18小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2

次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。

4、重危患者的病程记录每天至少I次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体

到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病

程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为

诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的

影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书

面会诊意见，存于本院住院病历中。

（四）、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归

档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

（五）、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员

护送或在病案室由专人复印。

医疗质量与安全教育/培训记录

时201105.12地胸外肛肠科主

间点医生办公室持人

参加人员签到：

主要内容：临床合理用药管理制度

为了加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、有效性、经济性，减

少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《执业医师法》、《抗

菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等相关法律、法规、规章和

规范性文件制定本制度。口一、医院药事管理和药物治疗学委员会负责全院合理用药监督管理工作，

“医院合理用药专家督导组负责全院合理用药的日常监督检查工作。口二、各临床科室主任为科室合

理用药第一负责人，具体负责对本科合理用药、大处方进行督导管理，及时纠正本科室临床用药中存

在的问题。口三、医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、

禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案，超出药品使用说明书范围使用药物，必须在病历上

作出分析记录，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修

订和完善原定的用药方案。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。口医师不得随意扩大药品

说明书规定的适应症，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理与药物治疗学委员会

审批并签署患者知情同意书；使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注

意配伍禁忌，合理选药。□四、医师在使用有严重不良反应的药品时应告知患者，并严格掌握适应症、

剂量和疗程，避免滥用。使用肝、仔毒性药品前应先进行肝、仔功能的检查，使用中应定时监测肝、

肾功能的变化情况，并根据其变化情况及时调整用药。口使用贵重药品、自费药品和有严重不良反应

的药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书，因未取得患者同意引发用药纠纷的，其经济赔

偿由责任医师承担。口五、中、西药剂科应根据临床用药需要对药品进行拆零调配，并加强管理，杜

绝药品质量事故的发生。口中、西药剂科必须按照《处方管理办法》的要求对处方用药进行适宜性和

合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师.情况严重的应拒绝调配并向医院合理用药专

家督导组报告。□六、严格控制门诊大处方口门诊处方注射剂为I日川量，口服及外川制剂为3〜7日

用量；急诊处方一般不得超过一口用量：慢性病口服制剂处方用量可延长到15〜30口用量，但医师应

当注明理由。除抢救病人和抢救药品外，门诊处方每张处方金额不得超过E元；如超过必须经过科主

任审批，并在病程记录中有使用目的的记录。违反上述规定的处方，药师应当告知处方医师，请其重

新开具处方。如果医师拒绝重新开具处方，药师有权拒发，并向病人说明情况。□七,实行处方点评

和病历点评制度□认真贯彻执行卫牛•部《抗菌药物临床应用管理办法》和《医疗机构合理用药指标》，

每月由医院合理用药专家督导组抽查处方和病历，对不合格处方、不合格病历进行汇总分析，尤其对

不合理用药进行每月点评和院内公示。合理用药指标如卜.：□（一）处方指标口|.每次就诊人均用药品

种数口2.每次就诊人均药费口工就诊使用抗菌药物的百分率口1就诊使用注射药物的百分率口5.基本药物

占处方用药的百分率口（二）抗菌药物用药指标口1.住院患者人均使用抗菌药物品种数口2.住院患者人

均使用抗菌药物费用口工住院患者使用抗菌药物的百分率口1.抗菌药物使用强度口5.抗菌药物费用占药

费总额的百分率口6.抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量的百分率口工住院用抗菌药物患者病原

学检查百分率口（三）外科清洁手术预防用药指标口1.清洁手术预防用抗菌药物百分率口2.清洁手术预

防用抗菌药物人均用药天数口3.接受清洁手术者，术前D.520小时内给药百分率口1.重点外科手术前0>2.0

小时内给药百分率口具体指标由医院合理用药专家督导组另行制定。口八、严格控制药品收入占业务

总收入的比例□医院每年根据药品和诊疗价格的调整情况确定各临床科室药品与诊疗收入的比例。逐

年降低药品收入比例，从而确保抗菌药物等药品使用趋广合理。口继续执行《关广控制药品占医疔业

务收入比例的暂行规定》，各科室要把药品收入占业务收入的比例（简称药占比，下同）控制在规定的

范围。全院控制药占比低于12%。□各科室药占比由财务科统计。药占比超额部分按金额的20%从处方

医生的效益工资中扣除。ZI九、实行药品超常预警与动态监测制度口每月对医院使用量排名前IU位的

抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药

物处方比例进行公示，对监测到的不合理用药积极进行干预。口每月对药品使用量前刘名的医生中药

占比超标的前10位医生在院内公示。对第二次进入前I。位的医生进行诫勉谈话，三次进入前10位的医

生暂停处方权一月。□十、加强药物不良反应监控工作口临床用药中一旦出现明显的不良反应必须报

告药剂科临床药学室并按规定填写“药物不良反应监测表”，发现漏报或隐瞒不报者，扣当事医生一次

50元。

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时201106.22地外二科医生主

间点办公室持人

参加人员签到：

主要内容：临床输血管理制度

一、输血原则I、临床输血应当遵照合理、科学的原则，避免浪费，杜绝不必要的输血。2、输血

科必须优先、重点保证每次输血量在础而1以上的大型手术用血或急救治疗用血。3、对一般性输血，可

输可不输的一般不输，非输不可的要通过患者自体输血或动员家属、亲友互助献血或输血液代用品水

乂寸血红蛋白在9克以上或手术用量在伽面以下者，除家属亲友互助献血外，原则上不得申请用血。5、

晚期肿瘤、脑死亡患者和慢性消耗性疾病、濒临死亡的患者，如家属要求输血，原则上由家属或亲友

供血。6、治疗性用血，80%以上应输成份血。

二、用血申请、审批：I、决定输血治疗前，经治医师应向家属说明同种异体血的不良反应和传播

疾病的可能性，征得患者或家属同意，无家属的无主无意识患者的紧急输血，应报医部或主管院长同

意、备案，并记入病历。人申请输血应由经治医师逐项填写《用血申请单》，由上级医师或科主任把

关并签字，登记后连同授血者血样送交输血科备血。移植手术须在实施手术前一周报用血计划，交血

库备血。3、急诊急救输血，临床医师可先申请聊ml以下的用血，由上级医师签字（或补签字）后直接

交输血科供血；•训1ml—1向而1的急救用血，要经科主任审批签字，大于20恤nl经医务部批准；大于1000ml

时，报医院领导审核签字再报血管备案。I、对择期手术者，应大力推行自体输血，如自体输血有困难

者，可动员家属或亲友献血，不论是自体或家属亲友供血，同样要填写《临床输血申请单》,经科主任

签字.医务部审批后施行。5、治疗用血，对慢性病人血红蛋白在9克以下，应采用成份输血，缺什么补

什么，由临床医师申请，科主任签字，医务部审批方可供血。

三、输血反馈：临床输血要填写《用血申请单》，输血后要对输血（包括成份输血）后的有关情

况认真填写《输血反应纪录》送输血科，输血科每月将反馈意见、分析结果上报医务部、主管医疗院

长。

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时2013.07.13地外二科医生办主

间点公室持人

参加人员签到：

主要内容：死亡、危重病例讨论管理制度

疑难危重病例讨论制度

（一）入院后五日内不能确诊的，需进行科室内讨论；入院后八日内未

能确诊的，需组织全院讨论。

（二）疗效不满意病例的讨论：主要病情不能控制的，五日内完成科室

内讨论；仍不能控制的，八日内完成全院讨论。

（三）门诊病例讨论：凡是在我院就诊三次仍不能明确诊断的，要组织

相关科室进行讨论。

（四）医技病例讨论：凡疑难病例，或发现结果明显异常，报告有疑问，

要组织讨论，必要时复验，并由副主任医（技）师审核签发。

（五）危重病例讨论：病危病重的病人要在24小时内完成科室内讨论；

病情不能控制的要求提请医务处组织全院会诊，医务处组织在24小时内完成

院级讨论。

死亡病例讨论制度

（一）凡死亡病例，一般在死后一周内讨论，特殊病例应及时讨论。尸

检病例，待病理解剖出结果后进行讨论，但不应迟于二周。

（二）死亡病历讨论要作详细记录，包括入院经过、治疗经过、病情恶

化原因、死亡病因、死亡时间等。死亡原因不明的要注明。

（三）如死亡病历为传染病病历，要在法定的时限内上报院防保科、医

务处，一类传染病还要上报院部领导。

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时201108.05地外二科医生主

间点办公室持人

参加人员签到：

主要内容：手术管理制度

第一章总则

第一条为了加强医疗机构手术分级管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益,

依据《中华人民共和国执业医亚法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗技术

临床应用管理办法》等相关法律、法规、规章和规范性文件，制定本办法。

第二条本办法所称手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去

除病变组织，修复损伤，移植组织或器官.缓解病痛，改善机休功能或形态等为目的的诊断或治疗措

施。

第三条医疗机构实行手术分级管理制度。手术分级管理目录由卫生部另行制定。

第四条本办法适用于各级各类医疗机构手术管理工作。

第五条卫生部负责全国医疗机构手术分级管理工作的监督管理。

县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构手术分级管理工作的监督管理。

第二章手术分级及授权管理

第六条医疗机构应当建立健全本机构手术分级管理工作制度，由医务部门负货口常监督管理

工作。

第七条根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：

一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术;

二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；

三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；

四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

第八条医疗机构应当开展与机构级别和登记的诊疗科目相符的手术。

第九条三级医院可以开展各级手术，重点开展三、四级手术。

第十条二级医院重点开展二、三级手术。作为区域性医疗中心的二级甲等医院如具备开展甲

级手术的必要条件（包括场地、人员、设备等）的，经省级卫生行政部门批准后，可以开展部分四级

手术。登记有重症医学科诊疗科目的二级甲等综合医院，如开展与其诊疗科目相适应的四级手术项目，

应当向省级卫生行政部门提出申请，经批准后方可开展。

第十一条一级医院（含卫生院）可以开展一级手术。具备麻醉科设置，并拥芍性能良好的急

诊抢救设备的级甲等综合医院，如开展与其诊疔科目相适应的二级手术项目，应当向核发其《医疔

机构执业许可证》的卫生行政部门提出申请，经批准并向地市级卫生行政部门备案后方可开展。

第十二条社区卫生服务中心、卫生服务站、中小学卫生保健所、门诊部、诊所、卫生所（室）、

医务室等，除为挽救患者生命而实施的急救性外科止血或小伤口处置及其他省级卫生行政部门有明确

规定的项目外，一律不得开展i级及以上级别的手术。

第十三条择期手术患者，若需要全身麻醉（含基础麻醉）或需要输血的手术，其手术级别提

升一级。若麻醉前评估（ASA）HI级（含HI级）以上，旦需要全身麻醉支持，手术应在三级医院或经卫

生行政部门批准可开展部分四级手术项目的二级甲等医院实施。

第十四条医疗机陶应当建立健全手术准入制度和审批流程，保障医疗质量的持续改进。

第十五条医疗机为应根据手术类别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能,

经过专家组临床应用能力技术审核后，授予医师相应的手术权限。

第十六条医疗机构应当定期评价医师技术能力，适时调整医师手术权限，并纳入医师技术档

案管理。

第十七条医疗机构开展涉及第三类和第二类医疗技术项目的手术，应当依照相应医疗技术审

核标准的要求进行申报。

第十八条需要非本医疗机构注册医师实施或参与手术的，应当按照卫生部及本地区的有关规

定执行。

第二十一条登记有重症医学科诊疗科目的二级综合医院，遇有急危重症患者魂需行急诊手术

以挽救生命时，可以开展川级手术，并做好以下工作：

（-）自觉维护患者合法权益，认真履行知情同意的相关程序：

（二）请上一级医院进行急会诊；

（三）手术结束后21小时内，向该院的执业登记机关备案。

第三章监督管理

第二十二条医疗机构出现下列情形之一的，卫生行政部门不予医疗技术登记；已经准予登记

的，应当及时撤销医疗技术登记：

（一）超出登记的诊疗科目范围的；

（二）木通过手术项目专家组临床应用能力技术审核的；

（三）在手术项目临床应用能力技术审核过程中弄虚作假的；

（四）虽通过审咳，但由于人员、设备及场地等变化不再具备开展某项手术条件的。

第二十三条医疗机构出现下列情形之一的，卫生行政部门应当立即责令其改正；造成严重后

果的，依法追究医疗机构主要负责人和直接责任人责任：

（一）开展卫生行政部门废除或者禁止的手术项目的；

（-）未经卫生行政部门准入擅自开展第二类和第三类医疗技术中的手术项目的；

（三）擅自开展卫生行政部门明确要求立即停止的手术项目的；

（四）擅自开展应当申报并获准入方能开展的其他手术项目的；

（五）违反卫生行政部门其他相关规定的。

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时201109.12地外二科医生主

间点办公室持人

参加人员签到：

主要内容：医患沟通管理制度

一、医患沟通的内容

（-）医疗、护理、急救、门诊、后勤等各个部门在医患沟通过程中，关护人员主要

应向病人及家属介绍所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，病情的

转归及其预后，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术的并发症

及防范措施，医药费用清单等内容。并听取病人及其家属的意见和建议，回答其所要了解

的问题。

（二）“医患沟通”的三个层面

I.是普通疾病患者，由主管医生在床旁查房时就将病情、预后、治疗方案、详细地与

患者或家属进行沟通。

2.是疑难、危重病人，由病人的主管医生、主治医师（包括科主任）和责任护士（包

括护士长）直接与患者和家属进行正式沟通。

工是带有共性的多发病、常见病，由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开

会，集中进行沟通。

二、医患沟通的主要形式和要求

I.床旁首次沟通：一般疾病，要求主管医师查房结束时，及时将病情、初步诊断、治

疗方案，以及进一步诊治检查方案等与患者进行沟通交流；护士在病人入院12小时内要介

绍医院及科室概况、住院须知，并安慰病人卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。

2.住院期间沟通：在病人住院期间，要求：主管医生和分管护士必须对病人所患疾病

的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引起的严重后果、药物

不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通，并将沟通

内容记载在病程记录、护理记录上。3.集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性

疾病等，由科主任、护士长、主管医师、护士等一起召集病区病人及家属，集中进行该病

发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等进行沟通，回答病人及家

属的提问。至少每月一次，并记录在工休座谈记录本上。

1.出院防视沟通：对已出院的病人，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟

通，并作好记录在出院访视记录中。

三、医患沟通的技巧与方法

（一）基本要求尊重、诚信、同情、耐心

1.一个技巧倾听一一请多听病人或家属说几句，介绍（解释）一一请多向病人或家属

说几句，

2.二个掌握掌握病情、治疗情况和检查结果；掌握医疗费用的使用情况。

工三个留意留意对方的情绪状态、教育程度及对沟通的感受；留意对方对病情的认知

程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。

I.四个避免避免强求对方及时接受事实；避免使用易剌激对方情绪的词语和语气；避

免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变和压抑对方情绪，适时舒缓。

（二）沟通方法

1.预防为主的沟通：在医疗活动过程中，只要发现可能出现问题的苗头，并把此类作

为重点沟通对象，针对性的进行沟通。在晨会交班中，除交医疗问题外，可把当天值班中

发现的不满意苗头作为常规内容进行交班，使下一班医护人员有的放矢的作好沟通工作。

并记录在晨会记录本中。

2交换沟通对象：在某医生与病人或家属沟通困难时，可另换一位医生或主任与其沟

通。

工书面沟通：对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患者可用书面沟通。

I.先请示后沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，先请示上级医生，然后再

沟通。

5.协调统一沟通：论断不明或疾病恶化时，在沟通前，医一医之间，医一护之间，护

一护之间要相互讨论，统一认识后，由上级医师对家属进行解释，以避免各自的解释矛盾

对家属产生不信任和疑虑的心理。

四、“医患沟通制”的制度保障

把“医患沟通制”纳入医院质量管理体系，医务部、护理部、质量考核办将定期每月

抽查一次，查病历了解“医患沟通”记录情况，还将不定期进行督查，了解关患沟通的实

施情况，听取病人意见。并由考核办通报实施效果，并加以评价，提出改进措施或意见，

向全院通报。对拒不执行“医患沟通制”和在执行过程中仍有病人投诉，病人不满的，则

按相关规定给予处理。

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时2013.10.12地外二科医生办主

间点公室持人

参加人员签到：

主要内容：转院、转科制度

1.医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务科报

请院长或主管业务副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

2.各省、市、自治区级医院病员（包括门诊病员）需转外地医院治疗时，应由所在医院科主任

提出，经院长或业务副院长同意，报请省、市、自治区卫生厅批准办理手续。急性传染病、麻风病、

精神病、截瘫病人，不得转外省市治疗。

3.病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行

转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院

出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。转入疗养院的病员只带病历摘要。

4.病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治京师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住

院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转

入记录，并通知住院处.

医疗质量与安全教育/培训记录

时2013.11.05地外二科医生主

间点办公室持人

参加人员签到：

主要内容：危急值管理制度

各科室：

临床“危急值”报告是保障医疗质量与安全的重要环节，依据

卫生部《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》，对医院危急值

报告制度（2010年十二月十三日文件）文件进行修订，特制订本制

度，请各科室遵照执行。

一、定义

“危急值”是指当某种检验或检查结果出现时，表明患者可

能正处于生命危险的边缘状态，如果迅速给予患者有效的干预措

施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，

失去最佳抢救机会。

二、报告范围

1.心电检查

I』急性心肌梗死。

1.2严重及恶性心律失常包括：心室扑动、颤动；室性心动过速;

多源性、RonT型室性早搏；频发室性早搏并0-T间期延长；预激综合

征伴快速心室率心房颤动；二度II型及二度II型以上的房室传导阻

滞；快频率的窦性心动过速（＞180次/分）以及显著的窦性心动过缓

（v〈次/分）;窦性停搏（＞3秒）或窦性静止（＞3秒），24h动态心电

图停搏（＞5秒）。

2.放射检查（MR、（T、X线）

2.1中枢神经系统包括：严重的脑内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔

出血的急性期；硬膜下/外血肿急性期；脑疝、急性脑积水；颅内急

性大面积梗死（范围达到二个脑叶或全脑干范围或以上）；脑出

血

2.2骨关节系统包括：脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形；椎体粉碎

性骨折压迫硬膜囊；骨盆环形骨折；胸外科多发肋骨骨折伴肺挫裂

伤及（或）液气胸。

2.3呼吸系统：气管、支气管异物；液气胸＞2处尤其是张力性

气胸；肺栓塞、肺梗死。

24循环系统包括：心包填塞、纵膈摆动；急性主动脉夹层动脉

瘤；动脉瘤破裂出血。

2.5消化系统包括：消化道穿孔、急性肠梗阻（包括肠套叠）：

急性出血坏死性腰腺炎；肝脾胰肾等腹腔脏器出血；腹膜后血肿。

工内镜检查

3.1食管或胃底重度静脉曲张和/或明显出血点和/或红色征阳性

和/活动性出血。

工2胃血管畸形、消化溃疡引起消化道出血。

3.3巨大、深在溃疡（引起穿孔、出血）。

工4上消化道异物（引起穿孔、出血）。

4.超声检查

4』夹层动脉瘤

1.2盆腹腔出血

4.3内脏破裂

4.4大量心包积液，有心包填塞

45急性动脉血栓

3.检验检查

单备

警戒值范围

位注

项目名称

高

低值

值

mm血

钾2.86.2

ol/L浆

15mm血

钠125

电解5ol/I.浆

质12mm血

氯90

0ol/L浆

mm血

钙1.5儿科：1.753.5

ol/l.浆

2.8新生儿：99mm血

葡萄糖

1.72ol/l.浆

血液胆红素（新生30um血

—

生化项目儿）7.8ol/L浆

40um血

肌酎—

0（急）ol/l.浆

—L

I.H动

酸碱度7.25•

5脉血

血气mm动

二氧化碳分压2080

分析Hg脉血

mm动

氧分压10-

Hg脉血

成

成人：30新人：200全

血红蛋白浓度g/L

生儿：60新生血

儿：220

血常

规（血液科

*IO,全

复查标本白细胞计数130

A血

除外）

中性粒细胞计*I（P全

0.518

数