听神经瘤手术

听神经瘤手术

听神经瘤起源于听神经的神经膜局部，多数发生在前庭支。肿

瘤为许旺细胞的新生物，正确命名应为听神经许旺瘤或听神经鞘膜

瘤。听神经瘤的生长开场多局限在内听道内，以后向阻力较小的内

听道外桥小脑角方向开展。所以一般瘤体可分为两局部，一局部在内

听道内，呈茎柄状，另一局部在内听道外桥小脑角处。当肿瘤充溢内

听道时，就开场侵蚀骨壁，迫使管道渐渐扩大。扩大的管道可像漏斗

状，也可很不规则。少数听神经瘤以局限在内听道内的扩大侵蚀为

主要特征，甚至可将岩锥蚀除。岩骨外听神经瘤可突向桥脑和延脑

旁边，并将推向对侧，还可迫使小脑向上或向下移位，形成小脑圆锥。

肿瘤接着增大可向小脑幕上扩展，少数可达枕骨大孔旁边。桥小脑角

处的脑神常常被听神经的瘤体所牵拉和压薄。颅后窝岩骨外的听神经

瘤在长大后期必定引起颅内压增高，其主要缘由是脑积水的形成。脑

积水多系肿瘤压迫，使脑池内的脑脊液循环被堵塞所致，也可能合并

导水管或第四脑室的堵塞。

术前打算电测听、内听道X线摄片，Ct检查。

手术方法（一〕全迷路进路1、切口弧度要偏乙状窦后，通常

距耳后皱折2cm左右。沿撷线，乳突尖上0.5cm处各作一道水平肌

骨膜切口。连接上下切口后端，切断相当乳突后缘处的肌骨膜，形成

蒂部在耳道软骨段前方的肌骨膜瓣。平骨性外耳道开口切开外耳道，

剪去局部耳道软骨，用肠线缝合耳道口的皮肤，将肌骨膜瓣翻折覆盖

在耳道口内锄，缝合数针使耳道口密闭。运用两把自持拉车色，将耳后

软组织充分拉开显露整个乳突。2、用电钻开放乳突皮质，去除其内

气房，到达乳突“骨骼化〃的要求，将全部阻碍视线的悬骨磨去，以

获得尽可能开阔的乳突腔入路。如乙状窦隆起过高，阻碍深化操作，

可用咬骨钳将乙状窦外表及四周骨质去除，用拉钩下压轻轻牵开。乙

状窦壁特别菲薄，如被撕裂出血，可在裂口外侧压以纤维蛋白海绵或

明胶海绵，并用骨蜡涂封。不行将止血用海绵塞入窦内，以防海绵循

入血流成为栓子。窦壁破口过大、止血困难的，可在裂孔上下作双道

结扎。尽可能防止乙状窦裂开，因为任何一种止血方式，难免造成脑

压增高。导静脉出血可用骨蜡封闭或缝合结扎。为了防止乙状窦可能

被撕、出血的麻烦，在乙状窦外表及导静脉四周最好留一层薄薄的骨

质以爱护窦壁，损伤出血时机就会明显削减。3、在鼓窦处确认外、

下半规管及面神经垂直段去除外耳道后臂主整个耳道皮肤，并将鼓膜

及锤、砧、镣骨等摘除。旋转手术床向对侧，可窥及咽鼓管开口及局

部管内粘膜。用金刚石钻头去除其内粘膜，显露骨管外表。从颍肌筋

膜取一小块肌筋膜堵塞咽鼓管，管口加填骨蜡，到达严密封闭咽鼓管

的目的。咽鼓管内侧为颈内动脉，是耳蜗切除的前界。4、循乙状窦

下行，在面神经管内侧可定位颈静脉球。颈静脉球在鼓室下方，是术

野暴露的下限。由窦脑膜角向内循入，磨薄乳突顶壁骨质，可隐隐显

出岩上窦的外端。去除迷路四周气房后，迷路骨囊致密光滑的轮廓特

别醒目。先磨除外、下二个半规管，在接近前方的面神经骨管时，再

开放前庭及切除上半规管壶腹。由下而上追踪面神经骨管至膝状神经

节。从鼓岬开场磨除耳蜗，留意蜗内是否有肿瘤侵扰。由膝状神经节

接着追踪面神经至其迷路段。此时面神经骨管象一条“高架天桥〃，

从前庭上方循其原路跨至茎乳孔。骨管骨质尽量磨薄，以开阔视入深

部的角度。手术至此己特别靠近内听道骨壁。在岩上窦下方慢慢磨除

骨质可达内听道顶部骨壁。在面神经“天桥〃前方将耳蜗全部磨去

，可在颈静脉球的圆丘状，隆起前内方和内听道底壁之间找到耳蜗导

水管。耳蜗导水管通常从内听道中段下方进入颅后窝，这是颈静脉孔

处第次、X、？脑神经的定位标记。只要保持高于耳蜗导水管的水平

，上述脑神经不会受到损伤。

5、慢慢磨薄内听道骨壁，在内听道后壁外侧可见前庭导水管及管内

的淋巴管，循内淋巴管向外，可达内淋巴囊。内淋巴管的内端走向前

庭。将乙状窦后的颅后有壁全部去除，显露硬脑膜。从耳蜗和迷路二

个入路将内听道上、外、下三局部的骨壁磨薄。磨除骨质时慎勿将钻

头滑入内听道内，否则会造成肿瘤出血或面神经损伤。应在内听门上

下唇磨去后，用小剥离子将菲薄骨壁，从内听道脑膜外表当心剥去，

不仅要暴露内听道大局部硬脑膜，还要将颅后窝与内听道脑膜交界成

角的这一局部显露出来。在内听道外端基部下二分之一可见到单一神

经及下前庭神经，在基部中线可暴露横崎。参考面神经迷路段的走向

可确认面神经从内听道去迷路段骨管的出口（内听孔）。横崎上为上

前庭神经，深面为bill隔，隔的内侧，或在内听道内去找寻或辩认面

神经是不现实的。确认面神经最稳妥的方法是显露面神经迷路段，向

内听道内追踪。在磨除内听道下壁时，最麻烦和危急的并发症是损

伤颈静脉球。假如球破出血，最好是用止血力强的纤维蛋白海绵压迫

，犹如压迫乙状窦口一样。但是不能将海

绵塞入球内。一般平卧侧头位不会有脑空气栓塞。万一出血很凶难以

限制，可在窦脑膜角处作窦外填压，同时结扎颈内静脉。此时才可将

止血海绵塞入窦内填塞。填塞后，血还可能从岩下窦汇来，但量己明

显削减。岩下窦区填压的力气不宜过分，以免造成第ix-?脑神经麻痹。

6、从乙状窦后缘与内听门之间的中点开场，剪开颅后窝脑膜，接着

向内听道后壁的脑膜延长。掀起脑膜，可暴露肿瘤。当心别离脑膜与

肿瘤之间的粘连，将切口两旁的脑膜分别翻开，向上翻转至内听道前

壁上方，向下至颈静脉球圆丘。认定内听道出口处的迷路段面神经，

用小剥离子将肿瘤向后下方细细推开，可清晰见到与其持续的内听道

段面神经。面神经因缺少外层鞘膜，在内听道内受压已相当扁薄和特

别细嫩，很简单受损，故在操作时不行运用较粗的吸引管吸血，或用

咬钳过分牵拉肿瘤，以免造成神经撕裂。7、切开肿瘤包膜将内容物

咬除或用吸引器尽量吸空，使肿瘤体积缩小，以便将肿瘤包膜从其四

周组织别离。开场时，先从面神经外表细细别离，凡进入包膜的小血

管均用双极电凝止血。由于耳蜗已切除，视角可以从肿瘤和内听道前

壁之间窥入内听门至脑干的一般范围，还可窥达肿瘤的前下极。小脑

前下动脉常可在此干脆见到，因此可在直视下将此重要血管从肿瘤包

膜外表细细分开。循面神经去脑干的方向：接着将肿瘤与神经别离。

在靠近脑干处将第而脑神经切断取下肿瘤包膜。如伴随第对脑神经进

入包膜的血管比拟粗，很可能是动脉性的，可用小银夹连同神经夹住

后再剪开。有时肿瘤在前上方与岩上窦，下方与岩下窦以及后外侧与

小脑外表血管发生粘连，也要细致分开后再将包膜取出。总之，剥离

包膜，切忌强行牵拉，在剥离包膜过程中，应保持无明显的清晰术野。

面神经在内听门内侧居肿瘤背后，宜将肿瘤转向前方，不要往前方推

挤，以免牵拉神经。遇到肿瘤包膜与脑干发生粘连，可先将大局部包

膜取下，留剩小块与脑干粘连的局部包膜在手术显微镜窥视下，细细

别离后取出。包膜与脑干的粘连通常比拟稀松，别离尚较简单。对脑

干与包膜之间的交通血管牢靠近包膜用双极电凝后再用微剪刀剪.断。

在剥离过程中严格防止出血，可用盐水棉片（带丝线，便于取出和点

数），轻轻压迫出血血管，对准出血点运用双极电凝。彻底止血是特

别重要的，在这一点上要舍得花时间、花精力。但在桥小脑角处用填

塞压迫法止血是特别危急的。尤其是大团海绵填塞止血会使海绵汲取

脑脊液和血而膨胀严峻压迫脑干。肿瘤摘除后，桥小脑角必需无血。

8、脑膜缺损处可用干冻脑膜，癞筋膜或纤维蛋白薄膜修复。术腔内

用腹壁脂肪填充。延长耳后切口达撅部皮肤，用电刀切成扇形带蒂的

颍肌筋膜瓣。与颅骨剥离后，翻转向下，与乳突尖的胸锁乳突肌附着

端用肠线缝合，利用颍肌筋膜修复术腔，可彻底防止术后脑脊液漏的

发生。在缝合皮肤前须置负压引流管。引流管应放在颗肌筋膜瓣的

外表，如放在乳突腔内，会将填充用的脂肪吸入管内。引流口从切口

后2cm处的皮肤穿出。用肠线缝合皮下组织，皮肤切口用丝线作连

续或连续缝合。全迷路进路与一般迷路进路（作者建议将后者称上

迷路进路，即house的保存耳蜗的迷路进路）比拟具有下述优点：①

去除外耳道及下迷路（耳蜗）后，内听道和桥小脑角的术野开阔，便

于放入器械进展操作。而在上迷路进路中，术野前部被外耳道后壁遮

住。特殊是遇到乙状窦高隆或前移时更有必要。否则乙状窦与外耳

道后壁之间的距离很近，使术腔狭小，手术就相当困难。②识别面神

经的走向清晰，面神经走向内听门的路径与视角垂直。而在上迷路进

路，面神经在接近内听门时居肿瘤背后，与视角儿乎平行，有时不易

辨清。全迷路进路适合直径2.0-3.5cm的听神经瘤，2.0cm直径以下

的肿瘤，可选上迷路进路或颅中窝进路。大于3.5cm左右直径的肿瘤

有脑干小脑压迫和第四脑室偏移，需扩大术野或取枕下进路取瘤。考

前须知：假如面神经已为肿瘤侵扰必需切除或不慎损伤或缺失，可取

腓肠肌神经作神经移植。

（二）颅中窝进路局限于内听道内，听力较佳的听神经瘤可取

颅中窝进路取瘤。1、按前述方法磨得上半规管蓝线，确认内听道平

面后，将内听道上壁骨质尽可能去除，以获得较宽的入路。留意勿破

入耳蜗或半规管内。在切开硬脑膜前，静脉输注20%甘露醇

250-500ml,以收缩脑组织和降低颅压。如肿瘤较大，有一局部突出

内听门外，而需扩大术野、必需断离岩上窦。岩上窦是一较粗的静脉,

可用银夹先予阻断后再切开。在其断端内再用纤维蛋白海绵蘸以纤维

蛋白粘合剂填入窦内，外用盐水棉布压迫窦壁。这样可保证止血牢靠。

2、调整脑板的位置使脑板内端能超越岩崎线达岩骨背侧，由此可窥

入内听门旁边的颅后窝。留意进入岩上窦的岩静脉，宜用双极电凝预

先阻断血流，以防脑板伸入时被牵破出血c稍稍上抬颗叶，可扩大桥

小脑角的术野，便于放入器械操作。3、切开内听道硬脑膜达内听门,

暴露内听门外的肿瘤局部，在确认面神经和上前庭神经后，切开肿瘤

包膜，吸去或咬除局部内容物，尽量缩小肿瘤体积。先在内听道内将

包膜从面神经外表细细分开。切断上前庭神经，将包膜连同上前庭神

经一并切除。有时肿瘤源起下前庭神经。肿瘤源起前庭神经的现象很

小（直径仅7-8mm：时，才有可能认出耳蜗神经，而且能将肿瘤从耳

蜗支的粘连血上分开，耳蜗神经可以保存，肿瘤包膜仅同前庭神经主

干一并切断取出。假如耳蜗神经已经被肿瘤侵入，也必需剪断去除，

通常是在肿瘤包膜的内端连同位听神经一并剪断。4、肿瘤取净后，

应细致检查内听道内的组织，包括面神经、内听动脉和耳蜗神经的近

心端是否完整。取一小块肌肉填充内听道，用以弥合缺损的脑膜，防

止脑脊液漏。在颗骨鳞部，咬取小骨片一块，覆盖在内听道上壁c取

出自持拉钩的脑板。复位在颍叶脑膜能将骨片压住。充分止血后，在

骨窗上覆盖原位取下的骨片，用肠线缝合十字切开的频肌，在颍肌外

表留置负压引流管及作皮肤连续缝合。对于听力良好的听神经瘤，

保存术侧面神经功能的考虑应优于听力。取颅中窝进路摘除听神经

瘤，追认面神经的踪迹，不如全迷路进路清晰。事实上大于2cm直

径听神经瘤，保存听力的可能性很小。因为耳蜗支已经被肿瘤侵扰,

难以分开。所以选择这样的进路只能是小于L0・l.5cm的肿瘤。双侧

听神经瘤占全部听神经瘤4%-5%,为了保存一侧的听力，在瘤体较

小的一侧选用有可能保存听力的颅中窝进路是值得考虑的。

（三）乙状窦后进路和迷路乙状窦联合进路1、乙状窦后进路

（1）作乳突后缘5-6cm垂直切口。切口达肌肉及骨膜下，暴露上下

项韧带，用剥离子向切口二侧剥离，显露枕骨。（2〕取电钻在乙状

窦后作直径为3cm的圆形骨槽。取槽内的游离骨片，浸入生理盐水

内保存。用咬骨钳将槽边修平，形成圆形骨窗，在窗内作脑膜t形切

口。翻起脑膜瓣缝于窗边肌肉上，并用拉钩牵开软组织（图15）。此

时滴以20%甘露醇（250-500ml）以收缩脑组织，降低颅压。取干冻

脑膜或纤维蛋白膜（或盐水棉片），贴于小脑外表，目的在于爱护小

脑。（3）伸入脑板，将小脑轻轻牵开。小脑质地娇嫩经不起金属脑

板干脆压迫，必需覆盖一层膜样物品作为假性脑膜来替代硬脑膜以资

爱护，防止造成小脑压烂、水肿或出血。（4）在小脑与岩骨后侧之

间钝性别离蛛网膜，进入桥小脑角。将外溢的脑脊液吸去。对于瘤体

较小的肿瘤，可在蛛网膜和肿瘤包膜之间进展别离。轻轻牵引肿瘤，

可在近脑干处，见到面听神经和偏下方的小脑前下动脉，当心剥离，

有可能将整个肿瘤取出。假如粘连较多，近脑干处的面神经不能窥及,

那么宜切开包膜，缩小肿瘤体积后再进展别离。进入内听道内的肿瘤

可用电钻磨开内听道后壁后进展剥离，但多半是靠牵拉而出的。（5）

摘除较大的听神经瘤（直径＞2cm）需缓缓当心进展，先切开包膜，

作包膜内切除。然后取除包膜内肿瘤的上下极，以定位面神经和耳蜗

神经。在内听门外，面神常常居肿瘤的前下方，耳蜗神经位于肿瘤的

后下。如术中牵拉肿瘤而出现心率过缓，说明脑干受到外力影响，肿

瘤与脑干很可能有粘连。术中心率变更是一危急的警号，宜短暂终止

手术，严密视察心律变更。是否接着手术要依据病员年龄、肿瘤血供

及脑干的粘连状况来确定。（6）肿瘤取出及充分止血后，去除干冻

脑膜或其他材料制成的覆盖物。修复脑膜裂孔前，先在脑膜下衬一层

筋膜（取自颗肌或阔筋膜）。缝合脑膜裂口时，同时穿过筋膜，以加

强裂口的弥合程度，彻底防止脑脊液漏。将骨片填补在骨窗上，缝合

皮肤切口。2、迷路乙状窦联合进路（改进迷路枕下联合进路）肿瘤

直径大于3-4cm时，全迷路进路切除肿瘤的手术野显得狭小，尤其是

突入颅后窝的肿瘤，操作和止血是比拟困难的，改取迷路乙状窦联合

进路比拟适合。（1）作蒂部的倒u形切口。前切口离耳后皱折2.0cm,

上达颗线上2cmo前后切口最宽处为5.0cm左右。将皮肤连同肌骨膜,

自颅骨外表剥下，借助大自持拉勾固定。（2）先完成全迷路进路局

部，再在乙状窦后作直径3-4cm之骨窗。其时静脉输注20%廿露醇

250-500mL在乙状窦内侧t形切开小脑外表的脑膜，向前钝性别离

蛛网膜达桥小脑角，与内听道脑膜切开线相连。爱护小脑和识别面神

经方法同前述。（3）切开肿瘤包膜逐块取出肿瘤内容物，借以缩小

瘤体，双极电凝全部与肿瘤包膜交通的小血管。内听门外的肿瘤经局

部切除，瘤体体积只剩2.0cm大小时，再由迷路进路确认面神经，并

从而追认至脑干其神经根处。（4）从乙状窦后窥入，可见到肿瘤内

侧包膜与脑干的关系，当心别离粘附脑干的肿瘤包膜，同时亲密留意

手术时的心率、血压、呼吸等生命指标的变更。如肿瘤包膜与脑干、

面神经，或进入脑干的动脉相粘过紧，难以别离取下，那么宁可保存

包膜的最外层，以免发生意外。脑膜缺损及术腔闭合与前所述同。迷

路乙状窦后联合进路是迷路枕下联合进路的改进。两者不同之处是，

在迷路枕下联合进路中，常规切断和结扎乙状窦，而在本进路保存乙

状窦。由于可以从乙状窦前后进入桥小脑角，跨中而下的乙状窦对深

部手术野的视察无甚阻碍，桥小脑角显露的效果同乙状窦结扎剪断相

仿。断离结扎乙状窦必需广泛暴露乙状窦，常会撕破乙状窦或导静脉,

造成严峻出血，要等结扎后才能止住，增加手术麻烦。止匕外，乙状窦

结扎后，有促使脑压上升的弊端，所以迷路枕下联合进路已很少运用,

为迷路乙状窦后联合进路所替代。3、迷路后进路适用于位于内听

门的听神经瘤。对老年患者作囊内肿瘤摘除，以缓解病症为目的的局

部肿瘤切除也可取此时进路。这一进路的主要优点是比拟省时，显露

颅后窝桥小脑角的构造较简单，比颅后窝进路牵拉小脑轻。缺点是术

野不大，也不能处理内听道内的病变。（1）耳后切口，离耳廓皱折

1.5cm作梯形肌骨瓣，用自持拉钩牵开软组织，暴露乳突和邻旁枕骨。

开放乳突，完成良好的骨骼化工作，确认外，后半规管，面神经和砧

骨。操作时勿误损砧骨，防止内耳损伤（后鼓室不需开放，砧镣关节

未动）。（2）用电钻磨去乙状窦外表骨质，暴露整个乙状窦及乙状

窦后5-10ml硬脑膜，这是手术主要关键，只有这样才能将乙状窦后

崎牵开，获得比拟开阔的入口。乳突导血管可用骨蜡堵塞、结扎或双

极电凝。去除迷路后、乙状窦内侧的颅后窝骨板。其上界为岩崎、岩

上窦紧贴崎沟入乙状窦。窦壁穿破止血麻烦，最好花些功夫用金刚石

钻头耐性磨除悬骨，保存窦表一层菲薄的骨壳。乳突化较差，颅后窝

骨壁与后半规管之间气房稀小，留意勿磨破后半规管。（3）在乙状

窦前（内）淋巴囊外侧与窦平行作硬脑膜切口。脑膜边缘用丝线悬吊，

将脑膜瓣和肉淋巴囊向前牵开。用大盐水棉片覆盖小脑外表，作爱护

作用。向后轻推，溢出脑脊液，暴露桥小脑角。此时宜静脉输入甘露

醇或尿素以使小脑体积有所退缩。确认自脑干发出的脑神经及岩尖区

的病灶或病理异样作不同处理。(4)从迷路后进路看脑神经及动脉

关系，如入口足够大，自上而下可见：小脑上动脉横越三叉神经上方,

小脑幕下的滑车神经居小脑上动脉之上。而面神经和位听神经之间为

小脑前下动脉，基底动脉那么居舌咽、迷走和副神经腹侧，小脑后下

动脉处在舌咽和迷走神经之间。动脉与神经之间位置关系的变异是三

叉神经痛、面肌痉挛的解剖因素。例如小脑上动脉可从上方压迫三叉

神经，小脑前下动脉和基底动脉可分别从下方和内侧挤压三叉神经。

(5)脑膜切口，干脆缝合张力太大，需取颗肌筋膜，干冻脑膜或纤

维蛋白膜覆盖脑膜裂口，边缘固定数针，乳突腔填以腹壁脂肪.，加上

带蒂颗肌瓣缝于乳突胸锁乳突肌附着处上：置负压引流，缝合皮肤切

口。

考前须知

留意刚好处理与防止并发症，并发症的产生与听神经瘤的大小、

手术操作的娴熟性，及病人全身状况有亲密关系。术后即时发生的严

峻并发症之一是出血而形成的颅内血肿。颅内血肿形成的早期征象是

颅压增高所造成的反射性血压骤增，应急返手术室或在重点监护室里

先翻开伤口，取出血块，并在手术显微镜下彻底止血。另一严