摔伤免责协议书

PAGE摔伤免责协议书甲方（责任方）：姓名：身份证号：联系地址：联系电话：乙方（受损方）：姓名：身份证号：联系地址：联系电话：鉴于乙方在[具体地点]因[具体事由]不慎摔伤，现甲乙双方经友好协商，就乙方摔伤相关事宜达成如下免责协议：一、事故详情乙方于[摔伤日期]在[具体地点]，由于[详细原因，如地面湿滑、自身不慎等]导致不慎摔倒受伤。受伤部位为[具体受伤部位，如手臂骨折、腿部擦伤等]，乙方随即被送往[医院名称]进行治疗。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利甲方有权要求乙方提供与摔伤事故相关的真实、完整的信息，包括但不限于受伤经过、治疗情况等。在乙方违反本协议约定的情况下，甲方有权依据本协议及相关法律法规维护自身合法权益。2.义务甲方应积极协助乙方处理摔伤事故相关事宜，包括但不限于提供必要的证明材料、配合乙方与相关机构沟通等。甲方应按照本协议约定，承担相应的责任和义务，确保乙方在摔伤事故中所遭受的损失得到妥善处理。（二）乙方权利与义务1.权利乙方有权要求甲方按照本协议约定履行相应的责任和义务，保障自身合法权益。在自身合法权益受到侵害时，乙方有权依据本协议及相关法律法规采取合法措施维护自身权益。2.义务乙方应如实向甲方陈述摔伤事故的经过和相关情况，不得隐瞒或虚报重要信息。乙方应积极配合甲方处理摔伤事故相关事宜，按照甲方要求提供必要的文件和资料。乙方应遵守本协议约定，不得擅自采取可能损害甲方利益的行为。三、责任承担与免责条款（一）责任承担1.根据《民法典》第[相关法条]条规定，经双方充分协商，甲方同意承担乙方因本次摔伤事故所产生的以下费用：医疗费用：包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费等，以乙方实际支付的有效票据为准。误工费：根据乙方的误工时间和收入状况确定。误工时间根据医院出具的诊断证明和病假条确定，收入状况按照乙方受伤前三个月的平均工资计算。护理费：如乙方需要护理，护理费按照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理期限根据乙方的实际需要确定，但最长不超过[具体时长]。营养费：根据乙方的受伤情况，营养费按照每天[具体金额]的标准计算，支付期限为[具体时长]。2.上述费用甲方应在本协议签订后的[具体期限]内支付给乙方。甲方逾期支付的，每逾期一日，应按照未支付金额的[具体比例]向乙方支付违约金。（二）免责条款1.经甲乙双方协商一致，乙方同意免除甲方因本次摔伤事故所应承担的其他一切法律责任，但本协议另有约定的除外。2.乙方保证在签署本协议前，已充分了解自身的伤情及可能产生的后果，并自愿承担因自身原因导致摔伤事故的全部风险。乙方承诺不会因本次摔伤事故向甲方提出任何超出本协议约定范围的赔偿要求或其他主张。四、违约条款1.若甲方未按照本协议约定履行责任和义务，如逾期支付费用、拒绝承担应承担的责任等，乙方有权要求甲方继续履行协议，并按照未履行金额的[具体比例]向乙方支付违约金。如甲方的违约行为给乙方造成其他损失的，甲方还应承担相应的赔偿责任。2.若乙方违反本协议约定，如隐瞒重要信息、擅自采取损害甲方利益的行为等，甲方有权解除本协议，并要求乙方返还甲方已支付的全部费用。如乙方的违约行为给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。