26年随访服务夜间服务

26年随访服务夜间服务演讲人2026-04-29

夜间随访服务的核心定位与现实需求01夜间随访服务的标准化开展流程02夜间随访服务的常见难点与优化路径03目录

我从事基层社区基本公共卫生重点人群随访工作已满26年，从最早背着牛皮纸质档案袋走街串巷，到现在带着智能移动终端、便携监测设备上门，我累计管理过的近500名重点人群中，超过一半的随访服务都是在夜间完成的。在我看来，夜间随访从来不是白天工作的额外补充，而是适配当前群众生活节奏、满足重点人群健康需求的常态化核心服务形式。接下来我将结合26年的一线实践，从核心定位、服务流程、问题优化三个维度，和各位同行分享相关的实践经验。01ONE夜间随访服务的核心定位与现实需求

夜间随访服务的核心定位与现实需求要做好夜间随访服务，首先要明确其定位，理清开展这项服务的核心动因，才能避免形式化，真正发挥服务价值。

1夜间随访服务的核心定义夜间随访服务是指，针对因日常工作、生活安排无法在公立医疗机构白天工作时段接受健康随访管理的重点人群，在晚间18点至22点时段提供的上门或定点健康管理服务，属于基本公共卫生重点人群管理的常态化服务内容，而非临时性的应急服务。

2夜间随访服务开展的核心现实需求2.1解决服务供需的时间错配问题当前我们管理的重点人群结构已经发生了很大变化：中青年慢病患者占比逐年提升，这部分人群大多仍在务工或从事灵活就业，早出晚归，白天几乎不在家；还有部分独居老人，白天多外出买菜、帮子女照料孩子，也很难在家碰到；即便是退休的慢病患者，也不少人白天有文娱活动，更愿意晚上在家接受服务。我负责的老城区片区里，目前有19名从事外卖、快递、网约车行业的中青年高血压、2型糖尿病患者，全部都是早上7点前出门，晚上9点以后才到家，要是我们只坚持白天随访，这部分人群几乎100%会漏管。我印象很深的是2021年遇到的一名38岁的货车司机，我们连续三周白天上门都没人，后来和他约在周六晚上10点上门，测出来空腹血糖16.7mmol/L，已经出现了轻度酮症，我马上帮他联系了内分泌科转诊，后来他跟我说，要是他抽空请假过来，说不定要再拖一周，后果不堪设想。这件事也让我更坚定了做常态化夜间随访的决心。

2夜间随访服务开展的核心现实需求2.2契合重点人群夜间健康高风险的发病规律我们长期管理的高血压、冠心病、脑梗塞后遗症、糖尿病合并并发症等慢性病，受夜间交感神经兴奋、血流速度减慢、血压节律异常等因素影响，急性发作的概率远高于白天。很多患者夜间出现轻微不适的时候，不知道如何判断风险，也找不到专业人员咨询，夜间随访不仅可以定期排查潜在风险，还可以给群众留下专属联系渠道，有问题可以随时咨询，相当于给群众的健康加了一道夜间防线。

2夜间随访服务开展的核心现实需求2.3满足群众对公共卫生服务可及性的升级需求现在群众对健康服务的需求已经从“有没有”转向“合不合适”，我们把服务放在群众方便的时间，不用群众请假、不用群众跑腿到社区卫生院，本身就是提升服务获得感的重要方式。我经常听到群众说“你们晚上来，我不用耽误干活，真的太懂我们了”，这句话我记了快20年，也是我一直坚持做夜间随访的动力之一。明确了夜间随访的核心定位与需求后，接下来我结合26年的实践经验，梳理出一套可复制的常态化夜间随访标准化开展流程。02ONE夜间随访服务的标准化开展流程

1随访前的准备工作1.1分层分类建立夜间随访专属台账我们会将所有管理的重点人群，按照时间可及性分为三类，分别建立台账动态管理：第一类是仅能在夜间接受随访的人群，直接纳入固定夜间随访台账，严格按照管理周期安排夜间上门，比如不稳定高血压患者每月1次随访，全部安排在夜间；第二类是可白天可夜间、自愿选择夜间随访的人群，纳入备选夜间台账，按群众需求预约；第三类是临时有健康需求、预约夜间服务的人群，纳入动态预约台账，随时安排。我26年下来，累计的固定夜间随访纸质台账我至今还锁在办公室的柜子里，封面都磨破了边，这上面记的不仅是群众的血压血糖，更是我和群众一步步建立起来的信任。

1随访前的准备工作1.2物资与行程提前筹备夜间出门和白天工作的要求完全不同，我每次出门都会提前整理好三类物资：第一类是专业服务物资，校准好的电子血压计、血糖仪、体温枪，提前充足电量，备齐试纸、碘伏棉片，还有应急用的速效救心丸、止血棉片，针对不同病种的健康宣教折页；第二类是夜间环境适配物资，亮度足够的头灯（比手电筒更方便，解放双手记录）、驱蚊水、防滑雨鞋，冬天我都会多揣一个暖宝宝，爬完楼冻手的时候捂一捂，测血压也能更准；第三类是身份核验物资，工作证、基本公共卫生服务告知单，避免群众误会。每次出门前我都会提前规划路线，把同一个片区的随访对象安排在同一天，尽量少跑路、不绕路，提升效率。

1随访前的准备工作1.3提前1天完成预沟通我始终坚持，夜间随访绝对不能扰民，每次上门前1天，一定会打电话或者发微信确认群众当晚是否方便，有没有时间调整，确认好之后再上门，哪怕是已经固定时间随访的老对象，也会提前打个招呼，这是对群众最基本的尊重。

2现场随访的核心服务内容2.1基础健康指标监测与风险初筛这是随访最核心的基础工作，每次我都会按照规范流程操作，因为夜间群众情绪稳定、没有赶路的波动，测出来的指标其实比白天更准确，我一般都会多测1次取平均值，避免误差，绝不敷衍。

2现场随访的核心服务内容2.2个性化用药指导与健康行为干预晚上群众时间充裕，不用赶时间，我们可以慢慢聊，针对患者的生活习惯给具体的指导，比如不少中青年高血压患者，经常忘记吃药，我会给他们设定手机闹钟提醒，还会告诉一起住的家属帮忙监督；不少人冬天觉得血压正常就自己停药，我也会借着晚上上门的时间，把其中的风险讲透，比白天匆匆忙忙说几句效果好太多，有时候一家人都会过来问问题，顺便给家属也做个健康科普，一举多得。

2现场随访的核心服务内容2.3心理健康疏导与诉求收集很多慢病患者，尤其是独居老人，夜间容易情绪低落，我每次上门都会多留10到15分钟，听听他们说说烦心事。我负责的片区有个72岁的独居老太太，儿子在外地工作，她查出糖尿病之后一直情绪低落，血糖始终控制不好，我每个月晚上上门，除了测血糖，都会陪她聊一会儿家常，现在她情绪好了很多，血糖也稳定在了正常范围，上次还塞给我一把她自己在阳台种的小青菜，拿着那把青菜的时候，我觉得所有的辛苦都值了。

2现场随访的核心服务内容2.4异常情况的应急处置与转诊衔接做夜间随访这么多年，遇到紧急情况是常有的事，我记得2014年冬天，我晚上给一个62岁的冠心病患者上门随访，敲开门就发现他脸色不对，测出来血压192/118mmHg，还说胸闷出汗，我马上给他含了速效救心丸，让他平躺不要动，同时联系了社区医院的救护车，给家属打了电话，陪着他到医院，后来确诊是急性冠脉综合征，因为送得及时，抢救很顺利，现在老人还经常打电话跟我问好。

3随访后的闭环管理3.1当日完成健康档案更新我这么多年一直保持一个习惯，不管晚上随访完回到家多晚，都会当天把所有随访记录更新到电子健康档案里，新鲜的印象最深刻，不会漏记细节，要是拖到第二天，很多关键的症状描述、群众诉求就容易忘。

3随访后的闭环管理3.2异常情况的跟进随访对随访发现指标异常、转诊出院的患者，我都会在一周内再做一次跟进随访，看看恢复情况，调整健康管理方案，确保不脱节。

3随访后的闭环管理3.3群众诉求的对接落实很多群众会在随访的时候提出其他需求，比如申请免费老年体检、办理慢性病门诊卡、申请家庭医生签约变更，我都会一一记下来，帮他们对接相关科室，跟进落实，不让群众多跑一次。经过26年的一线实践，我们在夜间随访中积累了不少经验，也遇到了很多共性的难点问题，接下来我就这些问题，以及我们摸索出来的优化路径做分享。03ONE夜间随访服务的常见难点与优化路径

1夜间随访开展中的常见难点1.1部分群众的信任度不足我刚参加工作的时候，晚上上门经常遇到不开门的情况，群众以为是骗子或者卖药的，敲半天门也不理，那时候也觉得挺委屈，但是时间长了也就理解了，毕竟是晚上，陌生人上门换做是谁都会警惕。

1夜间随访开展中的常见难点1.2一线人员的精力分配矛盾我们基层公卫人员白天本身就有大量工作，疫苗接种、门诊值班、健康宣教、重点人群筛查，晚上还要出门随访，有时候一个晚上跑五六户，回到家都已经11点多了，遇上刮风下雨，更是疲惫，我现在年纪大了，有时候爬完六层没有电梯的老楼，要歇好几分钟才能缓过来。

1夜间随访开展中的常见难点1.3夜间出行的安全风险我负责的老城区，很多老小区没有路灯，路面不平整，也没有电梯，这么多年我摔过两次，一次下雨天踩滑擦破了胳膊，一次没看见水坑崴了脚，休息了一周才回到岗位，安全风险确实是客观存在的。

2针对性的优化路径2.1建立错峰轮值排班机制现在我们社区卫生服务中心已经推行了错峰轮值，每个公卫人员每周只值1个夜班随访，不用天天出门，年轻人多跑偏远片区、多爬楼，年纪大的负责做台账、提前预沟通，这样大家的精力都能跟上，也不会影响白天的日常工作。

2针对性的优化路径2.2提前构建信任联结我们会提前在社区网格群里科普夜间随访服务，告诉大家我们的工作流程，上门一定会带工作证，也会提前请社区网格长帮忙打招呼，时间长了，群众都认识我们了，也就不会再有误会，现在我晚上上门，很多群众老远就会打招呼开门。

2针对性的优化路径2.3完善一线人员的保障机制现在单位给我们配齐了头灯、防滑鞋等装备，给所有参与夜间随访的人员买了户外意外伤害保险，也落实了夜间值班补贴，解决了我们的后顾之忧，大家干起来也更有动力。总结回