医学26年：糖尿病视网膜病变诊疗 查房课件

1疾病概述与临床意义演讲人2026-05-01

疾病概述与临床意义01临床表现与分型分期02糖网的分层规范治疗04随访与全程多学科管理05诊断与鉴别诊断03目录

医学26年：糖尿病视网膜病变诊疗查房课件今天我们开展全科教学查房，主题为糖尿病视网膜病变（以下简称糖网，DR）的规范诊疗。作为我院眼科糖网亚专业的主治医师，我结合近3个月科室收住的27例糖网病例临床资料，参考《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》《中国糖尿病视网膜病变诊疗共识（2022年）》的最新推荐，今天带各位规培医师、住院医师从疾病基础到临床实践逐层梳理，掌握糖网的标准化诊疗流程。接下来我将从五个部分展开讲解。01ONE疾病概述与临床意义

1疾病定义糖网是糖尿病累及眼底微血管引发的慢性进行性病变，是工作年龄人群首位不可逆性致盲眼病，同时也是糖尿病患者全身微血管病变在眼部的直观体现——糖网的发生往往提示患者已经出现全身多系统的微血管损害，因此筛查糖网不仅是保护视力的需求，也是评估糖尿病全身并发症的重要窗口。我上个月接诊过一位42岁的2型糖尿病男性患者，确诊糖尿病仅3年，平时从未监测血糖、也从未查过眼底，因突发右眼视力下降仅能看到手动来诊，检查发现已经出现右眼大量玻璃体积血，属于增殖期糖网，哪怕及时完成玻璃体切割手术，术后视力也仅恢复到0.1，这个病例让我印象很深：如果患者能在确诊糖尿病后及时筛查眼底，早干预完全可以避免这种不可逆的视力损害，这也是我们反复强调糖网规范化诊疗的原因。

2流行病学特征目前我国成人糖尿病患病率约为11.9%，其中糖尿病患者合并糖网的患病率约为24.7%~37.5%；糖尿病病程10年以上的患者，糖网患病率超过50%，病程20年以上的患者患病率可达70%以上，近年糖网的发病也呈现年轻化趋势，我们科室近1年收住的糖网患者中，45岁以下的占比已经超过20%，防控形势不容乐观。

3核心发病危险因素糖网的发生发展是多重因素共同作用的结果，我们可以分为两类：1.3.1不可控危险因素：包括糖尿病病程、发病年龄、遗传易感性，目前研究证实男性糖网发生风险略高于女性，这类因素无法通过临床干预改变，但可以帮助我们识别高风险人群。1.3.2可控危险因素：这是我们临床干预的核心，包括长期高血糖、高血压、高血脂，另外吸烟、肥胖、糖尿病肾病也会显著增加糖网进展风险。我临床观察到，同时合并血糖、血压、血脂三项不达标的患者，糖网进展速度是三项达标患者的3倍以上，因此全身指标的控制是糖网防治的根本。02ONE临床表现与分型分期

临床表现与分型分期讲完疾病基础，接下来我们来看糖网的临床表现与规范分型，这是后续分层治疗的核心依据，我们要准确掌握不同分期的特征。目前国内通用的分型将糖网分为非增殖型糖网（NPDR）和增殖型糖网（PDR），糖尿病性黄斑水肿（DME）可以发生在糖网的任何阶段，是糖网患者视力下降最常见的原因。

1非增殖型糖尿病视网膜病变（NPDR）NPDR也称为背景期糖网，病变局限于视网膜内，根据病变严重程度分为三度：2.1.1轻度NPDR：仅可见眼底微血管瘤，微血管瘤是糖网最早出现的特征性体征，多数患者这个阶段没有任何视力异常，很容易漏诊。2.1.2中度NPDR：除微血管瘤外，可出现散在视网膜出血、硬性渗出、棉绒斑，病变未进展到重度NPDR标准。2.1.3重度NPDR：遵循“4-2-1法则”诊断，即四个象限均出现超过20个视网膜出血，或两个及以上象限出现静脉串珠样改变，或一个及以上象限出现视网膜内微血管异常（IRMA），重度NPDR是PDR的前驱阶段，1年内进展为PDR的风险超过50%，需要密切干预。

2增殖型糖尿病视网膜病变（PDR）PDR的核心特征是视网膜新生血管形成与纤维增殖，病变突破视网膜内界膜，分为两期：2.2.1早期PDR：仅可见视盘或视网膜其他部位的新生血管，多数患者没有明显视力下降，仅在筛查时发现，此时干预预后较好。2.2.2晚期PDR：新生血管破裂可引发玻璃体积血，纤维增殖膜牵拉可引发牵拉性视网膜脱离，累及黄斑会导致严重视力下降；部分患者还会继发新生血管性青光眼，不仅完全失明，还会出现剧烈眼痛、头痛，最终甚至需要摘除眼球，是糖网最严重的结局。

3糖尿病性黄斑水肿（DME）昨天我们病房收住的56岁张阿姨，就是中度NPDR合并弥漫性DME，视力已经降到0.08，很多年轻医师会认为只有PDR才会导致视力下降，实际上超过50%的糖网患者视力下降都是DME导致的，不管NPDR还是PDR都可以合并DME，临床按累及范围分为局灶性DME和弥漫性DME，按黄斑水肿程度分为轻、中、重三度，对视力的影响直接和水肿程度、累及黄斑中心凹的程度相关。03ONE诊断与鉴别诊断

诊断与鉴别诊断明确糖网的临床特征后，接下来我们讲规范的诊断流程，早期、准确的诊断是改善预后的前提。

1规范筛查与诊断路径3.1.1筛查时机：1型糖尿病患者，确诊后5年、或青春期后开始首次筛查；2型糖尿病患者，确诊糖尿病时立即完成首次眼底筛查，后续根据病变情况调整频率。3.1.2诊断检查方法：①基础筛查：散瞳眼底检查、免散瞳眼底照相，适合基层筛查和常规随访；②精准评估：光学相干断层扫描（OCT）是诊断DME的首选方法，可以清晰显示黄斑水肿的程度、层次，比检眼镜更敏感；荧光素眼底血管造影（FFA）是糖网诊断的金标准，可以发现检眼镜下看不到的隐匿新生血管、视网膜无灌注区，帮助判断病变分期；OCTA作为无创检查，近年也逐步用于糖网的随访评估。

2诊断标准结合明确的糖尿病病史，特征性的眼底改变，配合影像学检查即可明确诊断。

3鉴别诊断3.3.1高血压视网膜病变：患者有长期高血压病史，病变以动脉粥样硬化、象限性渗出出血为主，一般没有糖网弥漫分布的微血管瘤，多没有糖尿病史，鉴别不难。013.3.2视网膜静脉阻塞：多单眼发病，出血沿病变静脉分布，多为象限性大片出血，和糖网双眼对称性、散在全象限出血的特征不同，部分合并糖尿病的患者需要结合造影鉴别。023.3.3年龄相关性黄斑变性：多发生于50岁以上人群，病变局限于黄斑区，没有糖网全视网膜的微血管瘤、出血改变，结合病史可以鉴别。0304ONE糖网的分层规范治疗

糖网的分层规范治疗明确诊断后，我们需要根据糖网的分期和患者全身情况，选择个体化的分层治疗方案，这是今天查房的核心内容。

1全身基础治疗全身基础治疗是糖网防控的根本，无论哪一期糖网都需要坚持，不能只关注眼部治疗忽略全身控制：4.1.1血糖控制：总体要求糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7%以下，年轻无并发症、耐受性好的患者可以控制到6.5%以下，老年、合并严重并发症的患者可以放宽到7.5%~8%，同时要避免血糖大幅波动，我临床碰到多例血糖忽高忽低的患者，糖网进展速度远快于血糖平稳的患者，这点需要提醒患者注意。4.1.2血压控制：一般要求血压控制在130/80mmHg以下，优先选择ACEI或ARB类降压药，这类药物除降压外，还可以改善眼底微血管内皮功能，延缓糖网进展。

1全身基础治疗4.1.3血脂控制：要求低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在2.6mmol/L以下，合并心血管疾病的患者要求控制在1.8mmol/L以下，高血脂会导致硬性渗出吸收减慢，加速糖网进展，因此调脂治疗不可忽视。

2眼部局部治疗根据病变分期选择不同的治疗方案：4.2.1无明显糖网或轻度NPDR，不合并DME：不需要特殊眼部局部治疗，坚持全身控制、定期随访即可。4.2.2中度以上NPDR、重度NPDR合并DME：目前指南推荐DME首选抗血管内皮生长因子（抗VEGF）药物玻璃体腔注射治疗，按照负荷剂量给药后，后续按需给药或采用治疗延长方案，我临床应用近10年的数据显示，超过70%的DME患者经规范抗VEGF治疗后水肿消退，视力稳定；对于抗VEGF治疗反应差的患者，可以联合黄斑格栅光凝，或选择糖皮质激素缓释植入剂治疗。4.2.3重度NPDR、早期PDR：及时行全视网膜光凝（PRP）治疗，这是预防PDR进展、减少新生血管出血的经典治疗，目前推荐可以联合抗VEGF治疗，减少光凝对视网膜的损伤，改善患者预后。

2眼部局部治疗4.2.4晚期PDR合并并发症：对于玻璃体积血吸收超过1个月不吸收、牵拉性视网膜脱离累及黄斑、新生血管性青光眼早期的患者，需要及时行玻璃体切割手术治疗，清除积血、松解增殖膜、完成全视网膜光凝，最大程度保留患者的有用视力，保住眼球。

3治疗注意事项临床需要特别提醒患者：糖网是慢性进展性疾病，抗VEGF治疗不是打一次就一劳永逸，很多患者打一次水肿消退、视力提高就自行停药，3~6个月后水肿复发，反复多次后会导致黄斑不可逆损伤，视力无法恢复，我们接诊时一定要把这点给患者讲清楚，提高患者的依从性。05ONE随访与全程多学科管理

随访与全程多学科管理完成规范治疗后，糖网的管理并没有结束，长期随访和全程管理是改善预后的关键。

1分层随访频率01020304055.1.1无糖网病变：1~2年随访一次；015.1.2轻度NPDR：每年随访一次；025.1.4重度NPDR：1~3个月随访一次；045.1.3中度NPDR：3~6个月随访一次；035.1.5PDR、活动性DME：治疗后每月随访，病变稳定后逐步延长随访间隔。05

2多学科协作管理糖网是糖尿病的眼部并发症，仅靠眼科治疗无法控制病变进展，我们科室目前和内分泌科开设了糖网联合门诊，患者一次就诊可以同时完成眼底检查和血糖血压调整，既方便患者，也能更好的控制全身指标，临床实践显示联合管理的患者糖网进展率降低了30%左右，效果显著。

3患者健康教育我们临床遇到的大部分严重糖网，都是因为患者不知道糖尿病需要查眼底，视力完全看不见了才来就诊，因此我们每位临床医师都要做好健康宣教：所有糖尿病患者，无论视力是否正常，都要定期筛查眼底，早防早治才是降低糖网致盲率最有效的方法。今天我们围绕糖尿