26年用药依从性随访统计指引

26年用药依从性随访统计指引演讲人2026-04-2901.02.03.04.05.目录适用范围与核心定义随访实施前的准备工作规范随访采集与依从性分级判定规范数据汇总整理与上报规范质量控制要求作为负责全国基本公共卫生慢性病管理项目质控的工作人员，我在2025年度完成了覆盖12个省份的用药依从性随访数据专项质控工作，先后抽查240家各级医疗卫生机构的原始统计资料，发现超过70%的机构存在统计口径不统一、操作流程不规范的问题：部分机构将一次联系不上直接判定为失访，导致失访率较真实值偏高10个百分点以上；部分机构将患者自行调整剂量但血压血糖控制达标错误归类为完全依从，导致总体依从性虚高8-15个百分点；还有部分机构直接剔除失访病例，使得最终统计结果完全偏离实际情况。这些问题直接影响了慢病管理效果评估、公共卫生政策制定的准确性，为统一2026年度全行业用药依从性随访统计的操作标准，减少系统误差，特编制本指引。本指引适用于各级各类承担长期用药患者随访统计任务的医疗卫生机构，全文从前期准备、现场收集、汇总上报到质量控制全流程明确规范要求，具体内容如下：01适用范围与核心定义ONE适用范围与核心定义明确适用边界与统一核心概念，是开展规范统计的基础，所有机构开展工作前必须先统一认知。1适用范围1.1适用机构本指引适用于各级社区卫生服务中心/乡镇卫生院等承担基本公共卫生管理的基层机构、二级以上医院慢病专科随访门诊、各类新药临床研究的随访部门、商业健康保险的慢病管理服务机构，所有开展长期用药患者用药依从性统计的机构均需遵循本指引。1适用范围1.2适用场景本指引适用于2026年度所有规律性定期随访的用药依从性统计工作，涵盖基本公共卫生慢病项目随访、临床研究受试者随访、专科慢病术后长期随访、商业慢病管理服务随访等各类场景，单次门诊的临时用药咨询记录不适用本指引。2核心术语定义2.1用药依从性本指引所指用药依从性，是指患者实际用药行为与医嘱要求的符合程度，仅统计非医嘱导致的用药偏离，因病情变化经医师允许调整用药方案的情况不纳入依从性偏差统计。2核心术语定义2.2随访统计指按照预设的固定随访周期，对达到随访时间的患者开展用药情况收集，并按照统一标准分类汇总的工作，不同于单次诊疗的用药记录整理。2核心术语定义2.3失访指达到预设随访时间后，经规范尝试仍无法获取患者用药信息的情况，单次联系失败不能判定为失访。明确适用范围与核心定义是开展统计工作的前提，在此基础上，随访实施前需完成各项准备工作，从源头上减少偏差，接下来介绍准备环节的具体要求：02随访实施前的准备工作规范ONE1随访对象的预分层梳理提前分层梳理可以避免统计遗漏，降低后续汇总环节的偏差，我在去年质控中发现，提前分层梳理的机构，统计偏差比未分层的机构低18个百分点，其重要性不容忽视。1随访对象的预分层梳理1.1按随访周期分层不同病种、不同项目的随访周期存在差异，例如国家基本公共卫生项目要求高血压、2型糖尿病患者每季度随访1次，脑卒中、冠心病患者每半年随访1次，临床研究受试者通常要求每月随访1次，统计前需提前从管理库中筛选出本统计周期内达到随访时间的患者，避免提前统计未达周期患者、延后统计超期患者，导致周期用药时间统计错误。1随访对象的预分层梳理1.2按随访方式分层不同随访方式的信息准确程度存在差异，统计前需按照面对面随访、电话/视频随访、互联网居家随访三类提前分类，便于后续分层统计与质控核查。1随访对象的预分层梳理1.3按用药方案分层提前根据患者最新医嘱，将患者分为单一用药、二联用药、三种及以上多联用药三类，合并其他基础病需长期加用药物的需单独标注，避免统计时遗漏合并用药的依从性情况。我在去年质控中发现，多联用药患者的依从性统计偏差是单一用药患者的2.7倍，核心原因就是多数机构统计时只统计主要治疗药物，遗漏了合并用药的依从性信息，最终导致结果偏差。2工具与人员准备2.1统计工具预核查无论是纸质报表还是电子信息系统，都需提前核对依从性分级选项、核心采集项是否完整，确保“完全依从、部分依从、不依从、失访”四类选项清晰明确，不存在模糊表述。2工具与人员准备2.2电子系统逻辑校验设置电子信息系统需提前设置逻辑校验规则，例如当采集到患者存在漏服情况时，系统自动弹出漏服次数、漏服原因的采集框，避免核心项缺失。2工具与人员准备2.3随访人员岗前培训考核所有参与本次随访统计的工作人员都需完成口径培训与考核，考核合格后方可开展工作。我曾碰到过一名新入职的基层公卫医生，将患者因为担心药物副作用自行减半剂量，但血压控制达标错误判定为完全依从，就是因为培训不到位导致的口径错误，因此培训考核是准备环节必不可少的一步。3知情告知提前落实随访开始前需明确告知患者，统计用药依从性的核心目的是掌握真实用药情况，为调整治疗方案提供依据，不存在对患者的考核，引导患者如实反映用药情况。我在社区跟随随访时就碰到过这样的情况：一开始老年患者怕被医生批评，都一口咬定自己按时吃药，等到我们说明只是为了帮大家调整更方便的用药方案，说实话不挨批评，超过三成的患者才说出自己经常漏服、忘服的真实情况，可见知情告知对获取真实数据的重要性。完成前期准备工作后，进入核心环节也就是随访过程中的信息采集与依从性判定，采集与判定的准确性直接决定了统计结果的可靠性，具体规范如下：03随访采集与依从性分级判定规范ONE1不同随访场景的采集规范1.1面对面随访采集规范面对面随访需遵循“开放性提问、实物核对”的原则，首先以开放性问题提问：“这段时间您是按照医生说的要求吃这个药的吗？能不能说一下具体是怎么吃的？”避免使用诱导性问题“你没有漏服过药物对不对？”，诱导性提问会导致患者为了迎合医师隐瞒真实漏服情况，误差率能达到20%以上。提问完成后，需要核对患者带来的剩余药片，根据开药量、用药天数计算实际用药量，验证患者的描述，这一方法能有效降低回忆偏倚，我自己对比过，实物核对的结果准确率比单纯依靠患者回忆高32%，是目前最可靠的采集方法。1不同随访场景的采集规范1.2电话/视频随访采集规范电话随访需优先找到患者本人采集信息，避免由家属代述，家属代述的错误率能达到25%以上。条件允许的情况下采用视频随访，要求患者展示剩余药盒，核对剩余药量，方法同面对面随访。1不同随访场景的采集规范1.3互联网居家打卡随访采集规范不能直接将打卡数据作为最终依从性结果，需要在随访周期结束后，对打卡数据进行核对，排除忘记打卡但实际用药、代打卡等情况，我碰到过多个老年患者，不会操作打卡程序，实际都按时吃药，但打卡记录全是缺失，如果直接按打卡数据判定为不依从，结果完全错误。2依从性分级判定标准2.1完全依从符合以下两个条件即可判定为完全依从：第一，所有医嘱要求的长期用药，非医嘱漏服、错服、增减剂量的次数不超过总给药次数的5%；第二，未自行停用任何一种医嘱要求的长期用药。经医师允许的临时调整用药不纳入偏差计算。2依从性分级判定标准2.2部分依从符合以下任意一条即可判定为部分依从：第一，非医嘱用药偏离次数占总给药次数的5%-20%；第二，自行停用一种非主要治疗药物，未停用主要治疗药物。例如高血压患者遵医嘱服用氨氯地平（主要降压药）加阿托伐他汀（调脂），自行停用阿托伐他汀10天，氨氯地平按时服用，即可判定为部分依从。2依从性分级判定标准2.3不依从符合以下任意一条即可判定为不依从：第一，非医嘱用药偏离次数占总给药次数的20%以上；第二，自行停用主要治疗药物超过7天。2依从性分级判定标准2.4特殊情况判定患者因手术、住院等客观原因，由住院医师调整用药方案的，本次随访周期顺延至出院后重新计算，不纳入本次统计；单次非医嘱停药不超过3天，且总偏离次数不超过5%的，仍判定为完全依从，无需过度从严。3失访的判定规范失访必须遵循三次联系原则：第一次到随访时间未联系上，间隔24小时后在不同时段拨打第二次，再间隔24小时在第三个不同时段拨打第三次，三次都无法联系上，或者患者明确表示拒绝配合统计，才可判定为失访，一次联系不上不能判定为失访。失访病例必须单独统计，不能直接剔除，也不能随意归为任意一类依从性。去年我质控时碰到一家机构，为了降低失访率，把80多例失访病例直接归为完全依从，导致该机构的总体依从性比真实值高了21个百分点，完全失去了统计意义。完成信息采集与判定后，需要按照规范进行汇总整理与上报，保证数据的可对比性与可用性，具体要求如下：04数据汇总整理与上报规范ONE1数据清洗规则1.1缺失值处理核心采集项（依从性判定、漏服次数、用药方案）存在缺失的，必须安排二次补访，补访仍无法获取信息的，按失访处理，不能随意填补数据。1数据清洗规则1.2异常值处理对明显不符合逻辑的异常值，例如3个月随访周期漏服90次（即完全未用药），需要核对原始记录，确认录入错误的更正，无法核实的退回补访。1数据清洗规则1.3重复数据处理同一患者同一随访周期多次随访的，取最后一次随访的判定结果，剔除之前的重复记录。2分层统计要求2.1按年龄分层分为<60岁、60-74岁、75岁及以上三层分别统计，不同年龄组的依从性差异较大，分层统计才能为后续分析提供有效数据。2分层统计要求2.2按病种分层分为高血压、2型糖尿病、脑卒中、冠心病、其他慢病五类分别统计，不得跨病种混合统计。2分层统计要求2.3按随访方式分层分为面对面、电话/视频、互联网随访三类分别统计，便于后续质控分析不同方式的误差。2分层统计要求2.4按用药方案分层分为单一用药、二联用药、多联用药三层分别统计，对应前期准备的分层，确保数据可比对。3上报与留存要求3.1上报时限各机构需在每个统计季度结束后10个工作日内完成本季度数据上报，不得累计到年底一次性上报，累计上报的回忆偏倚远高于按季度上报。3上报与留存要求3.2上报内容必须包含总管理人数、应随访人数、实际随访人数、失访人数、完全依从人数、部分依从人数、不依从人数，以及各分层对应的人数，不得缺项。3上报与留存要求3.3原始数据留存所有原始随访记录（包括问诊记录、联系记录、剩余药量核对记录）需要至少留存3年，以备质控核查，我碰到过多家机构因为原始记录丢失，导致统计结果不被认可，前期工作全部白费，这点一定要注意。为了保障统计结果的整体质量，需要建立全链条的质量控制体系，及时发现纠正偏差，具体要求如下：05质量控制要求ONE1机构内部质控各机构需要每月抽取不少于10%的完成随访病例进行复核，对本机构随访人员的依从性判定口径进行核查，发现口径错误及时纠正；对完全依从率超过90%的随访人员，需要对其所有病例进行全面复核，排除偏差。2上级质控核查各级质控部门每半年抽取不少于5%的病例进行现场复核，对统计口径偏差超过10%的机构，要求全部重新统计上报。3常见偏差的防控要点5.3.1诱导性偏倚防控，严格要求采用开放性提问，禁止使用诱导性提问；5.3.2回忆偏倚防控，必须落实药盒核对，不能单纯依靠患者回忆；5.3.3归类偏倚防控，定期组织随访人员复训考核，统一口径认知。上述内容就是26年度用药依从性随访统计的全流程操作规范，核心围绕“真实准确”这一要求，明确了从准备到上报全链条的操作标准。总结来看，本指引的核心是规范2026年度用药依从性随访统计全流程，核心目标是统一全行业统计口径，减少系统误差，获取真实反映患者用药行为的数据，