工伤赔偿死亡协议书

PAGE工伤赔偿死亡协议书甲方（用人单位）：名称：法定代表人：地址：联系电话：乙方（死者家属）：姓名：性别：身份证号：与死者关系：地址：联系电话：鉴于[死者姓名]（以下简称"死者"）于年月日在甲方工作期间发生工伤事故，并于年月日经抢救无效死亡。甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就工伤赔偿事宜达成如下协议：一、工伤事故详情死者于年月日受雇于甲方，在[具体工作岗位]从事[具体工作内容]。在年月日工作过程中，因[详细事故原因]导致死者受到严重伤害，经紧急送往[救治医院名称]进行救治，最终于年月日不幸死亡。二、赔偿项目及金额1.丧葬补助金：按照统筹地区上年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。经双方核实，当地上年度职工月平均工资为元，故丧葬补助金为元（计算公式：×6=）。2.供养亲属抚恤金：配偶：死者配偶[配偶姓名]，经双方协商，甲方同意每月支付供养亲属抚恤金元，直至其丧失供养条件为止。子女：死者子女[子女姓名1]、[子女姓名2]，经双方协商，甲方同意每月分别支付供养亲属抚恤金元，直至其年满十八周岁或完全丧失劳动能力为止。父母：死者父母[父母姓名甲]、[父母姓名乙]，经双方协商，甲方同意每月分别支付供养亲属抚恤金元，直至其丧失供养条件为止。供养亲属抚恤金的总额为每月元（计算公式：各供养亲属抚恤金之和）。3.一次性工亡补助金：根据国家统计局公布的上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍计算。上一年度全国城镇居民人均可支配收入为元，故一次性工亡补助金为元（计算公式：×20=）。综上所述，甲方应向乙方支付的工伤赔偿总金额为人民币元（大写：元整）。三、支付方式及时间1.支付方式：甲方将赔偿款以银行转账的方式支付至乙方指定的银行账户。2.支付时间：本协议签订后的个工作日内，甲方支付丧葬补助金人民币元。自本协议签订后的次月起，甲方每月日前支付当月的供养亲属抚恤金。在乙方提供完整的领取一次性工亡补助金所需材料后的个工作日内，甲方支付一次性工亡补助金人民币元。乙方指定的银行账户信息如下：开户银行：账户名称：账号：四、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供与工伤赔偿相关的真实、有效的证明材料，如身份证明、亲属关系证明、医院诊断证明、死亡证明等。在乙方未按照本协议约定履行义务时，有权暂停支付赔偿款，并要求乙方承担违约责任。对乙方提供的材料进行审核，如发现材料虚假或存在其他问题，有权拒绝支付相应赔偿款，并追究乙方的法律责任。2.义务按照本协议约定的时间和方式向乙方支付工伤赔偿款，不得无故拖延或拒绝支付。协助乙方办理与工伤赔偿相关的手续，如提供必要的证明文件、协助申请工伤保险待遇等。妥善保管与工伤事故相关的资料和证据，以备后续可能的查询或核实。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定支付工伤赔偿款。在甲方支付赔偿款后，有权要求甲方出具收款凭证。对甲方支付的赔偿款的用途有知情权。2.义务向甲方提供真实、准确、完整的与工伤赔偿相关的证明材料，并保证材料的真实性和合法性。按照本协议约定的时间和方式配合甲方办理相关手续，如提交申请材料、签字确认等。在收到甲方支付的赔偿款后，向甲方出具收款收据，并承诺不再就本次工伤事故向甲方主张任何其他赔偿或补偿。妥善保管与工伤赔偿相关的资料和证据，不得擅自销毁或篡改。积极配合甲方处理与工伤事故相关的后续事宜，如协助调查、提供证言等。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿款，每逾期一日，应按照未支付金额的%向乙方支付违约金。逾期超过日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部赔偿款及违约金，违约金金额为未支付金额的%。2.若乙方提供的证明材料存在虚假或伪造等情况，导致甲方遭受损失的，乙方应承担全部赔偿责任。甲方有权解除本协议，并要求乙方返还已支付的赔偿款，同时乙方应按照赔偿款总额的%向甲方支付违约金。3.任何一方违反本协议约定的其他义务，应向对方支付违约金人民币元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。六、争议解决1.本协议的签订、履行及解释均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议履行完毕后，双方基于本次工伤事故的权利义务即告终结，双方均不得再就本次工伤事故向对方主张任何权利。3.本协议未尽