工伤死亡协议书范本

PAGE工伤死亡协议书范本甲方：[甲方姓名]，性别[甲方性别]，民族[甲方民族]，身份证号码：[甲方身份证号]，住址：[甲方住址]，联系电话：[甲方电话]。乙方：[乙方姓名]，性别[乙方性别]，民族[乙方民族]，身份证号码：[乙方身份证号]，住址：[乙方住址]，联系电话：[乙方电话]。鉴于[死者姓名]（以下简称"死者"）于[工伤事故发生日期]在[工伤事故发生地点]因工伤事故不幸死亡，甲乙双方就工伤死亡赔偿事宜，经友好协商，达成如下协议：一、工伤事故情况概述死者[死者姓名]系乙方[与死者关系，如父亲、母亲、配偶、子女等]，于[入职时间]受雇于甲方，在甲方[具体工作岗位]工作。[工伤事故发生详细经过]，导致死者不幸死亡。二、赔偿项目及金额1.丧葬补助金：根据《工伤保险条例》第三十九条规定，丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。经甲乙双方协商确定，甲方支付乙方丧葬补助金人民币[X]元。2.供养亲属抚恤金：按照《工伤保险条例》第三十九条规定，供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。经甲乙双方协商，甲方支付乙方供养亲属抚恤金人民币[X]元，具体分配如下：-[详细说明各供养亲属应得的抚恤金金额及分配方式]3.一次性工亡补助金：依据《工伤保险条例》第三十九条规定，一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。经核算，甲方支付乙方一次性工亡补助金人民币[X]元。以上各项赔偿费用总计人民币[X]元（大写：[大写金额]）。三、权利与义务（一）甲方权利义务1.权利-有权要求乙方提供与工伤死亡赔偿相关的真实、有效的证明材料，如身份证明、亲属关系证明、工伤认定决定书等。-在支付赔偿款后，有权要求乙方出具收款凭证，并对赔偿事宜进行必要的记录和留存相关资料。2.义务-按照本协议约定的时间和方式，足额支付乙方各项赔偿费用。-协助乙方办理与工伤死亡赔偿相关的手续，如提供必要的证明文件、协助申请工伤认定、工亡待遇审核等。-妥善保管与工伤事故相关的各类资料，不得擅自销毁或篡改，以备后续可能出现的调查、核实等需要。（二）乙方权利义务1.权利-有权要求甲方按照本协议约定支付各项赔偿费用。-在协议履行过程中，有权了解赔偿款的支付进度及相关情况。2.义务-向甲方提供真实、准确、完整的与工伤死亡赔偿相关的证明材料，并保证其真实性和合法性。-在收到甲方支付的赔偿款后，向甲方出具合法有效的收款凭证。-积极配合甲方办理与工伤死亡赔偿相关的手续，不得故意拖延或设置障碍。-承诺在获得赔偿款后，不再就本次工伤死亡事故向甲方主张任何其他赔偿或补偿，除非出现新的、与本次工伤事故直接相关且甲方存在过错的情形。四、赔偿款支付方式及时间1.支付方式：甲方以银行转账的方式支付乙方赔偿款。乙方应提供本人名下有效的银行账户信息，包括开户行名称、账号等，以便甲方进行转账操作。2.支付时间：-本协议签订之日起[X]个工作日内，甲方支付乙方丧葬补助金人民币[X]元。-在完成供养亲属抚恤金的核算及相关手续办理后，甲方于[具体支付日期]支付乙方供养亲属抚恤金人民币[X]元。-在一次性工亡补助金的相关手续办理完毕且符合支付条件后，甲方于[具体支付日期]支付乙方一次性工亡补助金人民币[X]元。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿款，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部赔偿款及违约金，同时甲方应承担乙方因主张权利而产生的全部费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。2.若乙方提供的证明材料存在虚假、伪造等情形，导致甲方遭受损失的，乙方应退还已收取的全部赔偿款，并赔偿甲方因此遭受的全部损失，包括但不限于实际支付的赔偿款、因处理该工伤事故而产生的费用、预期利益损失等。同时，乙方应承担相应的法律责任。3.任何一方违反本协议约定的其他义务，应向对方支付违约金人民币[X]元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。六、争议解决如甲乙双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽