社区眼底病治疗上门合同协议范本

社区眼底病治疗上门合同协议范本甲方（服务提供方）：_________________________（名称、地址、联系方式）乙方（服务接受方）：_________________________（姓名、身份证号、住址、联系方式）乙方家属/监护人（如适用）：___________________（姓名、身份证号、与乙方关系、联系方式）根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就乙方在居家环境下接受甲方提供的眼底病治疗上门服务事宜，经友好协商，达成如下协议：第一条服务内容与范围1.1甲方为乙方提供针对眼底疾病的上门治疗服务，具体包括但不限于视力检查、眼压测量、裂隙灯检查、眼底检查（如需使用便携式设备）、遵医嘱进行眼药水/眼膏的滴/涂，以及根据病情需要进行的其他基础治疗操作（具体项目以双方协商确认及甲方服务能力为准）。1.2服务内容主要围绕乙方患有的_________________________（具体眼底病名称）展开，治疗方案需在甲方医务人员评估后确定，并可能根据乙方病情变化进行调整。1.3本协议约定的服务为上门服务，服务地点为乙方家庭住址：_________________________。第二条服务标准与流程2.1甲方应派遣具备相应资质的医务人员（医生/护士）前往乙方家中提供服务。2.2服务频次：初步约定每____周/月____次，具体频次可根据乙方病情和医嘱进行调整，调整方式由甲方医务人员根据实际情况判断并告知乙方或其监护人。2.3服务时间：每次服务开始时间初步约定在____:____至____:____之间，具体时间双方可根据实际情况提前预约沟通确定。2.4服务流程：乙方或其监护人提前通过电话/微信等方式预约；甲方医务人员按时到达乙方家中提供服务；服务过程中进行必要的检查和操作；服务结束后清理现场（如适用），并告知下次服务时间或注意事项；甲方负责记录服务内容，并妥善保管相关医疗记录。第三条服务期限3.1本协议服务期限自______年____月____日起至______年____月____日止。3.2协议期满前____日，如乙方需要继续服务，应向甲方提出书面或书面确认的续约申请，双方协商一致后签订新的服务协议或办理续约手续。如乙方未提出续约申请，本协议期限届满后自动终止。第四条费用与支付4.1服务费用：乙方应向甲方支付上门眼底病治疗服务的费用。费用标准如下：（1）每次上门服务费：人民币____元；（2）所需药品、检查材料费用：按实际发生额由乙方承担，具体费用清单由甲方医务人员在服务结束后告知乙方或其监护人确认。4.2支付方式：服务费用可采取以下方式支付：（1）预付：乙方应在______年____月____日前/每次服务前____日内，向甲方支付____周期/次的服务费用，金额为人民币____元。（2）后付：乙方应在每次服务结束后____日内，向甲方支付当次服务的费用，金额为人民币____元。（3）其他方式：_________________________。4.3费用结算：药品、检查材料费用以甲方提供的发票或清单为准，乙方应在收到清单后____日内支付。上门服务费按约定方式结算。4.4报销：乙方产生的符合医保政策规定的费用，可按照相关规定自行申报医保报销，甲方不承担垫付或直接报销责任。第五条双方权利与义务5.1甲方权利与义务：（1）有权要求乙方或其监护人提供真实、准确的病情信息及个人资料。（2）应按照协议约定，指派具备相应资质的医务人员提供服务，确保服务符合医疗规范。（3）医务人员应尊重乙方及其家属，耐心解释病情和治疗方案。（4）应妥善保管乙方相关的医疗记录和隐私信息。（5）服务过程中如遇突发紧急情况，应采取适当措施，并及时通知乙方或其监护人及家属，必要时协助联系转诊。（6）按约定收取服务费用，并提供合法有效的发票或收据。5.2乙方权利与义务：（1）有权获得协议约定的上门眼底病治疗服务。（2）有权了解服务内容、服务标准、收费标准及自身病情相关信息。（3）应积极配合甲方的诊疗活动，如实告知病情变化及身体状况。（4）应确保家中服务环境基本安全、整洁、通风，为医务人员提供必要的通行和操作空间。（5）应按时足额支付协议约定的服务费用。（6）应尊重甲方的医务人员及其工作，遵守现场秩序。（7）如乙方为限制民事行为能力人或无民事行为能力人，其家属或监护人应代为履行本协议约定的各项义务，并承担相应责任。第六条医疗风险与免责6.1甲方已向乙方或其监护人充分告知，任何医疗行为均存在风险，包括但不限于治疗效果未达预期、病情出现不可预测的变化、并发症、感染、过敏反应，以及上门服务过程中可能发生的意外等。6.2对于因乙方自身疾病固有的风险、乙方未如实告知的重要健康状况、乙方不配合治疗、家中环境因素造成的意外伤害或不良后果，甲方在已尽到合理注意和诊疗义务的情况下，不承担责任或承担相应减轻责任。6.3乙方或其监护人应自行承担因医疗风险或意外事件产生的相关后果和费用（除非本协议另有约定或法律规定甲方应承担责任）。第七条隐私保护7.1甲乙双方均有义务对在合作过程中获悉的对方及乙方的个人健康信息、隐私等承担保密义务，不得以任何方式向任何无关第三方泄露，法律法规另有规定的除外。第八条保密条款8.1甲乙双方对于在合作过程中获悉的对方的商业秘密、技术信息或其他非公开信息，均负有保密义务，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露、使用或允许他人使用。此保密义务不因本协议的终止而失效。第九条违约责任9.1若甲方未能按协议约定提供服务，或提供的服务不符合标准，乙方有权要求甲方及时补救；如甲方在合理期限内未能补救或情况严重，乙方有权解除本协议，并要求甲方退还已支付但未提供相应服务的费用。9.2若乙方未能按时足额支付服务费用，甲方有权暂停服务或解除本协议，乙方应支付拖欠的费用及可能产生的逾期费用（按____%计算）。9.3因一方违约给对方造成损失的，违约方应承担相应的赔偿责任（但依据本协议第六条免责的情形除外）。第十条争议解决10.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第十一条协议生效、变更与解除11.1本协议自双方签字或盖章之日起生效。11.2本协议的任何变更，均须经双方协商一致，并签订书面补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。11.3除本协议另有约定外，发生以下情况之一，本协议可解除：（1）双方协商一致解除；（2）因不可抗力导致协议目的无法实现；（3）一方严重违约，致使协议目的无法实现，守约方有权解除；（4）乙方病情显著改善，不再需要或不再适合上门服务；（5）甲方因法律规定或政策要求停止相关服务。第十二条合同份数与效力12.1本协议一式____份，甲方执____份，乙方执____份，____（如需）存档一份，具有同等法律效力。第十三条其他13.1本协议未尽事宜，可由双方另行协商签订补充协议。13.2本协议的解释、履行及争议解决，均适用中华人民共和国大陆地区法律。（以下无正文