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文档简介

新罗区学校幼儿发病情况调查表幼儿基本信息幼儿姓名：______性别：______出生日期：______所在班级：______家长姓名：______联系电话：______发病情况首次发病时间：______发病症状：（可多选）发热（体温：______℃）咳嗽流涕咽痛呕吐腹泻皮疹（请描述皮疹部位及形态：______）其他（请注明：______）发病频率：（请选择）偶尔（一周1-2次）经常（一周3-4次）持续发作疾病诊断是否就医：______（是/否）就诊医院：______医生诊断结果：______是否为传染病：______（是/否）若是，请注明传染病名称：______既往病史是否有过敏史：______（是/否）若是，请注明过敏物质：______是否患过以下疾病：（可多选）先天性心脏病癫痫高热惊厥哮喘肺炎手足口病其他（请注明：______）日常情况饮食情况：食欲：______（良好/一般/较差）是否挑食：（是/否），若挑食，请注明不喜欢的食物：睡眠情况：入睡时间：______夜间是否易惊醒：______（是/否）睡眠时长：______小时/天日常活动情况：是否喜欢参加户外活动：______（是/否）每天户外活动时间：______小时家庭环境家庭成员是否有类似症状：______（是/否）若是，请注明与幼儿的关系及症状：______家庭近期是否有重大事件或变动：______（是/否）若是，请简要描述：______家长备注

请家长补充其他认为与幼儿发病情

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