2026年度第三季度医保知识培训考试题及参考答案

2026年度第三季度医保知识培训考试题及参考答案一、单项选择题（每题2分，共20题，40分）1.根据2026年最新医保政策调整，职工基本医疗保险统筹基金与个人账户的划分比例中，单位缴费部分划入个人账户的比例统一调整为（）A.15%B.20%C.25%D.30%2.城乡居民基本医疗保险参保人员在一个自然年度内发生的符合规定的门诊统筹医疗费用，起付标准为（），政策范围内支付比例不低于（）A.50元，50%B.100元，60%C.150元，70%D.200元，80%3.参保人员因急诊抢救在异地医疗机构发生的医疗费用，未办理异地就医备案的，其报销比例较备案人员降低（）个百分点A.5B.10C.15D.204.下列不属于基本医疗保险基金支付范围的是（）A.符合“甲类目录”的药品费用B.按规定进行的癌症靶向治疗费用C.因交通事故产生的应由第三方承担的医疗费用D.经备案的异地住院手术费用5.2026年医保药品目录调整中，新增的“双通道”管理药品需同时满足（）个条件方可纳入A.2B.3C.4D.56.参保职工达到法定退休年龄时，累计缴费年限（含视同缴费年限）男性满（）年、女性满（）年，且实际缴费年限满15年的，可享受退休人员医保待遇A.25，20B.30，25C.20，15D.35，307.定点零售药店通过虚记药品费用、串换药品等方式套取医保基金的，由医疗保障行政部门责令退回，处（）倍以上（）倍以下罚款A.1，2B.2，3C.2，5D.3，58.参保人员申请门诊慢特病待遇时，需提供的材料不包括（）A.近1年内在二级及以上定点医疗机构的确诊病历B.相关检查检验报告原件C.社保卡或医保电子凭证D.单位出具的收入证明9.2026年起，职工医保个人账户可支付的费用不包括（）A.配偶在定点医疗机构的普通门诊挂号费B.本人购买的国家医保谈判药品费用C.父母在定点药店购买的非医保目录内的保健品D.子女参加城乡居民医保的个人缴费10.异地就医直接结算时，参保地和就医地的政策执行原则是（）A.就医地目录、参保地待遇B.参保地目录、就医地待遇C.就医地目录、就医地待遇D.参保地目录、参保地待遇11.下列关于医保电子凭证的表述，错误的是（）A.可通过国家医保服务平台APP、微信、支付宝等多渠道申领B.具有唯一性，与身份证号绑定后不可变更C.支持在定点医药机构进行医保结算、查询参保信息等操作D.未成年人可由监护人代为申领12.2026年医保基金监管新增“智能审核+人工复核”双重机制，其中智能审核覆盖的费用比例不低于（）A.60%B.70%C.80%D.90%13.参保人员中断缴纳职工医保费（）个月及以上的，重新缴费后设置（）个月的待遇等待期A.1，1B.2，2C.3，3D.6，614.下列属于医保基金不予支付的“三假”行为的是（）A.参保人因疏忽重复提交报销材料B.医疗机构伪造患者病历虚开检查项目C.药店因系统故障多刷参保人个人账户金额D.医生为患者超量开具慢性病常用药15.城乡居民医保参保人员在一级、二级、三级定点医疗机构住院的报销比例分别不低于（）A.85%、75%、65%B.90%、80%、70%C.75%、65%、55%D.80%、70%、60%16.医保药品目录中的“乙类目录”药品，参保人员需先自付（）的比例，剩余部分再按医保政策报销A.5%-15%B.10%-20%C.15%-25%D.20%-30%17.定点医疗机构应当建立的医保内部管理制度不包括（）A.医保基金使用内部审计制度B.参保人员身份核验制度C.药品耗材采购价格公示制度D.医保医师积分管理制度18.参保人员申请医保关系转移接续时，个人账户资金处理方式为（）A.全部划入新参保地个人账户B.可申请一次性提取现金C.留存原参保地，不转移D.按50%比例划入新参保地个人账户19.2026年起，医保谈判药品“双通道”管理中，定点零售药店需满足的条件不包括（）A.具备24小时送药服务能力B.配备至少1名执业药师C.与医保信息系统实现实时对接D.上年度医保基金使用考核结果为优秀20.参保人员对医保经办机构作出的不予支付决定有异议的，可在收到通知之日起（）个工作日内申请行政复议或提起行政诉讼A.10B.15C.20D.30二、判断题（每题1分，共15题，15分）1.参保人员同时参加职工医保和居民医保的，可重复享受两份医保待遇。（）2.医保电子凭证与实体医保卡具有同等效力，可替代使用。（）3.定点医疗机构为提高收入，可将不属于医保支付范围的项目串换为医保项目收费。（）4.参保人员因自杀、自残产生的医疗费用，医保基金不予支付。（）5.职工医保个人账户资金属于参保人个人财产，可用于购买商业保险。（）6.异地就医备案后，参保人员在备案地所有定点医疗机构均可直接结算。（）7.城乡居民医保实行年缴费制度，未在集中缴费期参保的，可随时补缴并立即享受待遇。（）8.医保基金监督检查人员进行现场检查时，应当出示执法证件，检查人员不得少于2人。（）9.定点零售药店可以使用医保个人账户资金销售化妆品、生活用品。（）10.参保人员在境外（含港澳台地区）发生的医疗费用，医保基金不予支付。（）11.职工医保缴费基数上限为统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的300%，下限为60%。（）12.门诊慢特病待遇资格认定后长期有效，无需定期复核。（）13.医保经办机构与定点医药机构签订的服务协议期限一般不超过3年。（）14.参保人员因工伤产生的医疗费用，应先由工伤保险支付，不足部分可由医保基金补足。（）15.医保智能监控系统可以实时抓取定点医药机构的诊疗数据、费用数据和药品耗材使用数据。（）三、简答题（每题5分，共5题，25分）1.简述职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险的主要区别（至少列出4点）。2.请说明异地就医直接结算的主要流程（从备案到结算的完整步骤）。3.列举医保基金不予支付的5种常见情形。4.定点医药机构在医保基金使用中应履行的主要义务有哪些？（至少列出5项）5.参保人员申请门诊慢特病待遇需提供哪些材料？需经过哪些审核环节？四、案例分析题（每题10分，共2题，20分）案例1：参保人张某（职工医保参保地为A市）2026年8月因突发急性阑尾炎在B市（未备案）某三级医院住院治疗，总费用1.8万元，其中符合医保目录的费用1.5万元。已知A市职工医保住院起付线为800元，报销比例为：起付线以上至10万元部分85%，10万元以上至20万元部分90%。B市同级别医院起付线为1000元，报销比例为80%。问题：（1）张某未备案异地就医，是否可以报销？依据是什么？（2）计算张某本次住院可报销的金额（需说明计算依据）。案例2：2026年9月，医保部门对C药店开展飞行检查时发现：①销售记录显示，某参保人3个月内购买了12盒高血压药（正常月用量2盒）；②部分药品销售台账与医保结算系统数据不一致，涉及金额2.3万元；③存在使用医保个人账户为参保人购买洗发水、牙膏的情况。问题：（1）C药店的行为违反了哪些医保规定？（2）医保部门应如何处理？（需列出具体处罚措施）参考答案一、单项选择题1.B2.B3.B4.C5.B6.A7.C8.D9.C10.A11.B12.D13.C14.B15.A16.A17.C18.A19.B20.B二、判断题1.×（重复参保不可重复享受待遇）2.√（医保电子凭证与实体卡同等效力）3.×（串换项目属于骗保行为）4.√（自杀自残属于免责范围）5.×（个人账户不可购买商业保险，特殊政策除外）6.×（需在备案地已开通直接结算的定点机构结算）7.×（补缴需设置等待期）8.√（检查需2人以上并出示证件）9.×（个人账户不可用于非医药用品）10.√（境外医疗费用不支付）11.√（缴费基数上下限规定）12.×（部分病种需定期复核）13.×（服务协议期限一般不超过2年）14.×（工伤费用由工伤保险全额支付，医保不补）15.√（智能监控覆盖诊疗全流程数据）三、简答题1.主要区别：①参保对象不同：职工医保面向就业人群，居民医保面向非就业人群；②缴费方式不同：职工医保由单位和个人共同缴费，居民医保由个人缴费+政府补贴；③缴费周期不同：职工医保按月缴费，居民医保按年缴费；④待遇水平不同：职工医保报销比例更高，有个人账户；居民医保无个人账户，待遇略低；⑤缴费年限要求不同：职工医保需累计缴满一定年限可享受退休待遇，居民医保终身缴费。2.异地就医直接结算流程：①备案：通过国家医保服务平台APP、参保地医保经办机构等渠道提交异地就医备案申请（需选择就医地、就医类型等）；②选点：在备案地选择已开通异地直接结算的定点医药机构；③就诊：持医保电子凭证或实体卡就诊，主动告知医生需异地直接结算；④结算：出院或门诊结算时，系统自动区分医保和个人自付费用，参保人只需支付个人负担部分。3.医保基金不予支付的常见情形：①应当从工伤保险基金中支付的；②应当由第三人负担的（第三人不支付或无法确定的，医保基金先行支付后追偿）；③应当由公共卫生负担的；④在境外（含港澳台）就医的；⑤因故意犯罪、自杀、自残、酗酒、吸毒、打架斗殴等所致伤病的；⑥非疾病治疗项目（如美容、整形、体检等）；⑦超出药品、诊疗项目、医疗服务设施“三个目录”范围的费用。4.定点医药机构主要义务：①严格执行医保药品、诊疗项目、医疗服务设施等目录管理规定；②建立健全医保内部管理制度，配备专职医保管理人员；③核验参保人员身份，确保人证卡一致；④真实记录并妥善保存医保相关病历、处方、费用明细等资料；⑤不得虚构医疗服务、串换项目、虚增费用等套取医保基金；⑥定期向医保经办机构报送医保基金使用情况；⑦配合医保行政部门和经办机构开展监督检查。5.申请材料：①社保卡或医保电子凭证；②近1年内二级及以上定点医疗机构出具的确诊病历（含病史、体征、辅助检查结果）；③相关检查检验报告（如病理报告、影像学报告等）；④诊断证明（需加盖医院疾病证明专用章）；⑤其他必要材料（如手术记录、基因检测报告等）。审核环节：①定点医疗机构初审（由医保办或指定科室对材料完整性、符合性进行审核）；②医保经办机构复审（通过专家评审或系统比对确认是否符合病种认定标准）；③结果反馈（审核通过的，录入医保信息系统并告知参保人；未通过的说明理由）。四、案例分析题案例1：（1）可以报销。依据《基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程》，急诊抢救人员未备案的，可按参保地规定报销，但报销比例降低10个百分点（A市政策规定未备案降低10%）。（2）计算过程：①参保地政策：起付线800元，报销比例85%（未备案降低10%后为75%）；②符合报销费用=1.5万元-800元=14200元；③可报销金额=14200元×75%=10650元。案例2：（1）违反的规定：①超量销售药品（参保人3个月购买12盒，远超正常用量，涉嫌