2025年csco胃癌诊疗指南新进展

2025年csco胃癌诊疗指南新进展2025年CSCO胃癌诊疗指南在分层诊疗框架上进一步细化，以分子标志物为核心的精准分型贯穿诊断与治疗全流程，对不同分期、不同分子亚型的胃癌患者实现了更具针对性的诊疗推荐，同时在围手术期治疗、晚期系统治疗、姑息支持治疗等多个维度更新了循证医学证据，进一步优化了胃癌患者的生存获益与生活质量。在诊断层面，指南首次将HER2低表达纳入常规分子检测范畴，明确要求所有经病理确诊的胃腺癌患者需进行HER2表达的全面检测，包括免疫组化（IHC）0、1+、2+及3+，以及原位杂交（ISH）检测。针对IHC1+或IHC2+且ISH阴性的HER2低表达人群，指南新增了独立的诊疗路径，打破了传统HER2阳性（IHC3+或ISH阳性）与阴性的二元分类模式。同时，指南强调了循环肿瘤DNA（ctDNA）检测的临床价值，将其列为晚期胃癌患者初始治疗前的可选检测项目，用于评估分子标志物状态、微小残留病灶（MRD）及预后风险。对于可手术切除的局部进展期胃癌患者，术前ctDNA检测若提示MRD阳性，可作为术后辅助治疗强化的参考依据，而术后动态监测ctDNA有助于早期发现复发转移，为干预治疗提供时机。此外，指南还更新了病理诊断规范，要求对胃癌标本进行全层取材，重点检测肿瘤浸润深度、淋巴结转移数目及脉管侵犯情况，同时推荐对腹膜转移患者进行腹腔灌洗液细胞学检测及循环肿瘤细胞（CTC）检测，以更精准地判断分期。围手术期治疗方面，指南根据患者的临床分期、分子亚型及体力状态进行了更细致的分层推荐。对于HER2阳性的局部进展期胃癌患者，术前新辅助治疗在原有的曲妥珠单抗联合化疗方案基础上，新增了曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗双靶治疗方案作为Ⅰ级推荐，基于Ⅲ期临床研究结果，该方案可显著提高病理完全缓解（pCR）率，进而改善患者的无病生存期（DFS）。术后辅助治疗阶段，对于新辅助治疗后达到pCR的患者，可继续使用曲妥珠单抗联合化疗至1年；对于未达到pCR的患者，指南推荐在曲妥珠单抗基础上联合免疫检查点抑制剂（ICI）进行强化治疗，进一步降低复发风险。对于HER2低表达的局部进展期胃癌患者，指南首次推荐将抗HER2抗体偶联药物（ADC）纳入围手术期治疗方案。术前新辅助治疗可采用ADC联合化疗，术后辅助治疗则根据新辅助治疗的反应情况进行调整：若达到pCR，可继续使用ADC单药维持治疗；若未达到pCR，则推荐ADC联合化疗或ICI治疗。而对于HER2阴性、PD-L1CPS≥5的局部进展期胃癌患者，术前新辅助治疗新增PD-1抑制剂联合化疗作为Ⅰ级推荐，替代了部分传统单纯化疗方案，该方案可显著提高R0切除率及pCR率，延长患者DFS。对于PD-L1CPS＜5的患者，若存在高危因素（如脉管侵犯、神经侵犯、淋巴结转移数目≥3个），可考虑在化疗基础上联合ICI进行新辅助治疗。术后辅助治疗方面，指南强调了MRD监测的指导作用。对于术后ctDNA检测阳性的患者，无论病理分期如何，均推荐进行辅助治疗强化，包括更换化疗方案或联合ICI治疗。对于术后ctDNA持续阴性的患者，可考虑缩短辅助治疗周期或降低化疗强度，以减少治疗相关不良反应。此外，对于腹膜转移风险较高的局部进展期胃癌患者，指南推荐术后进行腹腔热灌注化疗（HIPEC）联合全身化疗，基于Ⅱ期临床研究结果，该方案可降低腹膜转移发生率，提高OS。晚期系统治疗是指南更新的重点领域，针对不同分子亚型的患者提供了多元化的治疗选择。对于HER2阳性的晚期胃癌患者，一线治疗仍以曲妥珠单抗联合化疗为基础，新增曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗双靶治疗方案作为Ⅰ级推荐，适用于体力状态良好的患者。二线治疗方面，在原有的ADC药物基础上，新增了新一代抗HER2ADC药物作为Ⅰ级推荐，该药物具有更优的安全性和有效性，可用于既往曲妥珠单抗治疗失败的患者。三线及以上治疗则推荐HER2抑制剂联合ICI治疗，或根据基因检测结果选择靶向药物，如针对PIK3CA突变的抑制剂。对于HER2低表达的晚期胃癌患者，指南首次将抗HER2ADC药物列为一线治疗的Ⅰ级推荐，无论PD-L1表达状态如何，均可单药或联合化疗使用。基于Ⅲ期临床研究数据，ADC药物可显著延长HER2低表达晚期胃癌患者的OS，且疗效优于传统化疗方案。二线治疗方面，若一线治疗未使用ADC药物，可推荐ADC单药或联合ICI治疗；若一线使用了ADC药物，则可考虑更换化疗方案联合ICI或其他靶向药物。此外，指南还新增了针对Claudin18.2阳性患者的治疗推荐，对于Claudin18.2高表达（IHC2+或3+）的晚期胃癌患者，一线治疗可采用Claudin18.2抑制剂联合化疗，二线治疗则可使用Claudin18.2ADC药物，为该亚型患者提供了新的治疗方向。对于HER2阴性、PD-L1CPS≥5的晚期胃癌患者，一线治疗继续推荐PD-1抑制剂联合化疗作为Ⅰ级推荐，而对于PD-L1CPS＜5但存在其他免疫治疗优势因素（如高肿瘤突变负荷TMB-H、错配修复缺陷dMMR/微卫星高度不稳定MSI-H）的患者，也推荐PD-1抑制剂联合化疗。二线治疗方面，若一线未使用ICI，可推荐PD-1抑制剂联合化疗或单药治疗；若一线使用了ICI，可考虑更换化疗方案或联合抗血管提供药物。对于dMMR/MSI-H的晚期胃癌患者，一线治疗推荐PD-1抑制剂单药治疗作为Ⅰ级推荐，替代了传统化疗方案，此类患者的免疫治疗应答率较高，生存期显著延长。抗血管提供药物在晚期胃癌治疗中的应用也得到了进一步规范。指南推荐阿帕替尼作为晚期胃癌二线及以上治疗的Ⅰ级推荐，而对于一线化疗联合ICI治疗失败的患者，新增阿帕替尼联合PD-1抑制剂作为Ⅱ级推荐。此外，新一代抗血管提供药物如雷莫芦单抗联合化疗方案被列为二线治疗的可选推荐，用于体力状态良好的患者。姑息支持治疗方面，指南强调了多学科协作（MDT）模式的重要性，要求为晚期胃癌患者提供包括肿瘤内科、外科、放疗科、营养科、心理科等在内的综合诊疗服务。对于存在疼痛症状的患者，指南推荐按照三阶梯止痛原则进行药物治疗，同时可结合神经阻滞、放疗等非药物治疗方法。营养支持治疗方面，指南要求对所有胃癌患者进行营养风险筛查，对于存在营养不良风险的患者，及时给予肠内或肠外营养支持，维持患者的体力状态。对于腹膜转移导致的恶性腹水患者，指南推荐进行腹腔穿刺引流联合局部药物灌注治疗，包括化疗药物、抗血管提供药物及ICI，以控制腹水提供，改善患者生活质量。此外，指南还关注了胃癌患者的心理支持，推荐对存在焦虑、抑郁情绪的患者进行心理干预及药物治疗，提高患者的治疗依从性及生活质量。放疗方面，指南更新了局部进展期胃癌患者术后放疗的适应证，对于术后病理分期为T3-4N+的患者，若未进行术前新辅助治疗，术后常规推荐同步放化疗作为Ⅰ级推荐。对于新辅助治疗后仍有残留病灶的患者，术后放疗可作为补充治疗手段，以降低局部复发风险。对于晚期胃癌患者的姑息放疗，指南推荐用于缓解局部疼痛、梗阻等症状，提高患者的生活质量。同时，指南强调了精准放疗技术的应用，如调强放疗（IMRT）、图像引导放疗（IGRT）等，以减少放疗相关不良反应。此外，指南还对罕见亚型胃癌的诊疗进行了补充推荐。对于胃印戒细胞癌患者，若HER2阳性，治疗方案同普通腺癌；若HER2阴性，推荐化疗联合ICI治疗，基于临床研究结果，该亚型患者对免疫治疗的应答率与普通腺癌相似。对于胃食管结合部腺癌患者，指南根据肿瘤中心位置进行了分类推荐，若肿瘤中心位于食管胃结合部上2cm以内，可参考食管癌诊疗指南；若位于食管胃结合部上2cm至下2cm之间，则按照胃癌诊疗指南进行治疗。对于遗传性胃癌患者，如林奇综合征患者，