腰椎间盘突出症的中医康复治疗

前言当前，由于人们的生活方式改变和人口的老龄化，腰椎间盘突出症(LumberDiscHernation，LDH)的发病率呈增加趋势。美国因下背腰腿痛而求诊的患者人数已经达到每年1500万人次，仅次于呼吸道感染的求诊患者人数，因此产生的医疗费用高达每年500亿美元，其中大部分是由于腰椎退行性疾病所造成[1]。LDH发作带来的疼痛让患者精神力不能集中，从而影响学习和工作，生活质量因此缺失，长此以往会对患者的身心健康产生危害。一、腰椎间盘突出症的概念及临床表现LDH是由于腰椎间盘(由髓核、纤维环及软骨板组成)的退行性改变引起的，在外力的作用下，纤维环部分或完全破裂，单独或者与髓核和软骨终板向外突出，刺激或压迫神经根、马尾神经所引起的一种综合征，以腰腿痛为主要症状的疾病[2]。LDH是患者腰腿痛十分常见的病因。调查显示，此病发病率最高的年龄段是在46~60岁之间，发病率高达44.2%，有95%以上的LDH患者有腰痛和坐骨神经痛[3]。临床表现常包括腰痛、腰椎活动度降低，以及下肢的放射性疼痛、麻木，下肢肌力下降、间歇性跛行等症状。在急性期，为减轻腰腿疼痛，患者可能会出现代偿性脊柱侧弯，患者行为上出现一手扶腰或患足怕负重及呈跳跃式步态等。重度LDH患者因压迫马尾神经可出现大小便障碍、鞍区感觉异常，并且加之腹压的变化、患者情绪起伏波动，最严重的情况会出现二便失禁和下肢不完全性瘫痪。查体时腰椎段棘突旁和缝隙间都能有压痛点，也常能触及条索、结节状物于棘突上的两侧肌肉部位。影像检查显示腰椎生理曲度消失、平腰或前凸减小等阳性体征。二、腰椎间盘突出症的发病机制椎间盘退变是LDH的根本发病机制。由于年龄的不断增长和椎间盘不断累积的慢性劳损，同时，椎间盘的含水量也不断减少，最终导致椎间盘发生退变。在退变的基础上，劳损积累和外力的作用下，椎间盘发生破裂，髓核、纤维环甚至终板向后突出，严重者压迫神经产生症状[4]。除椎间盘退变外，LDH的外来诱发因素有很多：如腰椎压缩性骨折、急性腰椎扭伤、运动中突然损伤、女性怀孕以及事故等。三、腰椎间盘突出症的康复评定临床常使用优良可差等级评定法。[5]（一）症状1、腰背部疼痛与不适2、下肢疼痛与麻木a没有3分a没有3分b时有2分b时有2分c常有或有时严重1分c常有或有时严重1分d常有很严重0分d常有很严重0分3、大小便无力与会阴部麻木a没有3分b时有2分c常有或有时严重1分d常很严重0分（二）工作和生活能力a正常3分b不能持续2分c轻度障碍1分d不能完成0分（三）下肢的功能a正常0分b仅有无力、不适、或步行200米以后出现间歇性跛行-1分c明显的间歇性跛行-2分（四）临床体征①脊柱活动度、椎旁触压放射痛及直腿抬高和加强试验a阴性3分b有轻度椎旁触压放射痛或直腿抬高加强试验阳性但大于50度2分c腰部活动略受限，有椎旁触压放射痛,直腿抬高加强试验阳性1分d腰部活动严重受限,有放射痛,直腿抬高加强试验阳性且小于30度0分②感觉a正常2分b轻度障碍1分c明显障碍0分③肌力a正常2分b轻度减退1分c明显减退0分④腱反射a正常1分b减弱或消失0分此评定法的评定标准通过症状、工作和生活能力、下肢的功能、临床体征等4个与LDH关系最为密切的方面，根据患者的各方面功能确定不同的评分，应用时先单独对4个方面进行评分，然后将评分相加，获得总分(20分)，分值越大疗效越好，将分值区域划分为4段，即可变成优良可差等级评定法对患者进行康复评定：差5~0分，可10~6分，良15~11分，优≥16分。四、中医康复治疗（一）针灸疗法主穴：夹脊(病变或疼痛段)、委中(双)、大肠俞(双)、肾俞(双)、环跳(双)、阿是穴。配穴：血瘀配膈俞(双)、肝肾亏虚证配太溪(双)、寒湿配命门、湿热配阳陵泉(双)。以膀胱经循行为主，取承扶、昆仑、承山、殷门、秩边治疗下肢偏后部正中放射痛。以胆经循行为主，取阳陵泉、悬钟、足三里、昆仑、风市治疗下肢偏外侧放射痛。操作：在治疗过程中嘱患者取俯卧体位。环跳用3寸毫针，其余穴位用1.5寸毫针，根据患者的耐受情况，控制好刺激强度，根据实际情况确定穴位刺入深度，30min后起针。起针后，上述穴位行艾灸治疗。将艾条点燃后垂直与于后背，距离皮肤2-3cm，以有热感但无灼热和痛感为宜，在上述穴位上平缓移动，共计治疗20min。隔日治疗1次，2周为1个疗程，连续进行治疗2个疗程。通过针刺局部穴位，达到疏通经络，活血化瘀止痛之效。现代研究认为，针刺可以缓解腰部软组织及神经根水肿，放松腰部神经周围的肌肉，减轻腰部神经根局部应力，增加腰神经根的活动空间，减轻椎间盘对神经的刺激和卡压。灸法属于热性治疗，主要针对LDH的寒湿瘀阻、肝肾亏虚病因病机进行治疗，可以温通经络、化瘀散滞；能够促进血液循环，减轻局部疼痛症状。针灸治疗LDH的禁忌症：①大汗不止、脉象混乱、热势炽盛等病情危重的患者不能使用针灸。②身体过于疲劳和情绪过于激动的患者要避免行针灸治疗，否则容易出现晕针现象。③患有骨关节急性感染、骨结核、恶性肿瘤的患者忌用针灸疗法，防止结核传染和肿瘤扩散。（二）电针疗法近年来，电针仪在针灸中得到普遍应用，相较于普通针刺，电针将接近于人体的生物电通在针上，增加了电流的刺激，有较好的镇痛作用，增强了针刺临床疗效。一般选取腰部夹脊、命门、环跳、委中、秩边、阳陵泉、承山等穴，行提插捻转法，穴位均得气后，电针接入，进行连续波低频脉冲电刺激，设置疏密波，频率为15赫兹,电针治疗30min[6]。电针治疗LDH的禁忌症：①针刺治疗部位的皮肤有破损或局部有肿的患者不适合电针治疗。②高龄体弱患者，尤其合并有严重心脏病、高血压、及有心脏起搏器的患者禁止电针治疗。③妊娠期妇女严禁电针治疗。（三）正骨手法结合中药热敷治疗要求患者采取端坐位，左手放在右侧腰部，右手放在左侧肩峰处，上半身前屈至最大角度。术者站立在患者左侧，右手拇指按于腰椎病变节段偏歪的棘突旁，左手扶患者右肘部，并向左稍推患者身体，患者顺势向左旋转身体，至最大限度时，术者右手拇指用力推动偏歪的棘突，听到“咔嚓”声或拇指下棘突有错动感，患者压痛减轻即为复位成功[7]。最后，按照上下顺序梳理脊柱周围的韧带，完成复位。正骨手法治疗LDH的注意事项：在正骨治疗前，需要进行影像学检查，患有急性脊柱损伤、脊髓炎等患者不能进行正骨手法治疗，另外，患有严重骨质疏松的老年人、有脊柱部位的骨折患者以及孕妇等人群不适合正骨手法治疗。中药热敷：将热敷方药(由透骨草20g、伸筋草20g、川乌20g、草乌20g、羌活20g、独活20g、防风20g、细辛20g、红花15g、木瓜15g、威灵仙20g、生大黄20g、徐长卿20g)置于煎药锅中，加水1.5~2.0L，煎沸5~10min后，用小火煎煮10min。把毛巾浸泡在煎煮后的药汤中，拿出略拧干，然后把毛巾折叠2次置于局部痛点处，然后用热水袋覆盖在毛巾上，热敷30~40min，早上和晚上各1次。以上治疗隔日1次，1个疗程为3次，共3个疗程。治疗期间嘱患者卧硬板床休息[8]。（四）推拿手法治疗1、搓、擦、㨰、按、点、揉、拿法患者俯卧位，术者在患侧腰臀及受压神经根分布区域用轻柔的搓、擦、㨰、按、揉、拿、点穴等手法交替应用，使患者腰部血液循环加快，从而改善局部气滞血瘀情况，缓解腰臀部肌肉僵硬痉挛及局部炎性渗出、消除组织水肿，从而减轻对神经根的压迫，使受损的神经功能恢复[9]。2、拔伸推压法要求患者采取俯卧位，术者缓慢有节奏晃动患者腰部，使患者逐渐放松腰部肌肉，找到舒适体位，按压腰部穴位缓解患者腰部疼痛。然后通过外力作用，纵向拔伸牵引患者腰部关节，以降低腰椎间的压力，术者用双手拇指按压髓核突出部位，对突出的髓核施加外力，促进突出的髓核回纳。3、斜扳或旋转复位患者取侧卧位，近床侧下肢伸直，对侧下肢半屈位，术者采取站立位，在患者背后以左前臂抵住患者对侧肩，右前臂抵在同侧髂棘处，双臂同时反向用力，将腰椎旋至不可扳动，再双臂同时用力，扭转腰部关节，迫使突出物与神经根的位置发生改变，相对扩大神经根管和椎间孔，增加了腰神经根活动空间。腰椎斜扳和旋转复位产生扭力。经过反复应用治疗，可以解除突出的髓核及纤维环对神经根的压迫。推拿疗法治疗LDH的注意事项：推拿治疗前，要先进行影像检查，如患有严重皮肤病、感染性疾病、骨肿瘤，或心脏病、严重高血压等全身性疾病，应禁止推拿治疗。腰椎合并明显骨质病变，如骨关节骨折、脱位、重度的腰椎滑脱、椎弓根不连的患者，以及月经期、怀孕期的妇女也不宜采用推拿疗法。（五）中药封包与低频脉冲电磁场的辅助治疗西医治疗该病主要通过消炎药物及肌肉松弛药物，可一定程度缓解腰腿部炎症和肌肉僵硬，但是作用较为有限，对于腰腿部情况以及血液循环障碍的改善效果均不理想[10]。因此在口服西乐葆胶囊和盐酸乙哌立松片的基础上，配合中药封包与低频脉冲电磁场的辅助治疗可以有效改善腰椎活动状况及下肢血液循环，缓解腰部和腿部疼痛。中药封包组成：红花、桃仁、干姜各30g，丹参、防风、牛膝、羌活、杜仲、桑寄生、独活、白芍各50g。将所有中药磨成粉剂，与高度白酒做成糊状后放入纱布袋，加热后(温度应在40-50°之间)敷在腰部和下肢患处，时间30min。低频脉冲电磁场治疗在中药封包治疗后5分钟进行，以JMC-SD脉冲治疗仪为例，贴片放置并固定在腰腿疼痛部位，选择低频模式，频率1赫兹，强度随患者承受力而定，时间30min。上述治疗1次/d，7d为1个疗程。五、中医治疗的优势LDH在中医学中属于“腰腿痛”“痹证”范畴，主要原因为机体感受风、寒、湿、邪或跌扑闪挫，以致脉络闭阻，气滞血瘀，不通则痛，因而多采用活血通络的方法进行治疗，以达到祛瘀除痹、通络止痛的效果。现代研究证实，中医康复疗法具有解除及松解神经根的压迫和粘连，消除局部水肿，促进血液循环的作用，可以有效减轻患者的症状。LDH具有病程长、易反复发作的特点，对患者生活工作影响较大，目前临床治疗总体以手术及非手术治疗为主。在针对LDH的非手术治疗中，中医治疗以手段多样性、疗效持续性、创伤损害性较小等特点，成为很多医患首选的治疗方法。六、康复教育首先要建立腰椎保护意识，形成良好的生活习惯，多喝水，不熬夜，健康饮食，加强腰背部、腹部肌肉锻炼。在选择床垫时最好选择软硬适中的床垫，硬板床或硬弹簧床上铺一层5-10cm棉垫，避免床垫过硬或过软，不趴在桌子上睡觉。LDH在重体力劳动者中发病率最高，因此建议此类人群在工作时要注意保护腰部，避免错误发力姿势，避免上半身前倾，弯腰负重，造成腰部损伤。腰椎间盘压力，坐位>站位>走动位>卧位，对于长期保持久坐姿势的人群，建议外戴腰部护具，定时更换姿势，坐位工作时保持腰背部挺直，腰骶部垫一靠枕，减轻腰椎间盘压力。另外应定期进行体检，早发现早治疗。如果出现LDH症状，切忌盲目锻炼，应该及时卧床休息并检查就医。

参考文献[1]杨海龙,周胜红,张永臣,等.针灸治疗腰椎间盘突出症的机制研究[J].上海针灸杂志,2017,36(03)：365-370.[2]孝平，汪建平，秦新裕，等．外科学[M]．北京：人民卫生出版社，2013：753．[3]曾朝辉,全韩,赵金亮,等.湖南省株洲市腰椎间盘突出症流行病学调查报告[J].湖南中医杂志,2015,31(12):141-143.[4]段红光.腰椎间盘突出症的发病机制和诊断[J].中国全科医学，2012,1(36)：4227-4230.[5]杨占辉,孙建华,丁浩.腰椎间盘突出症的评分法疗效评定标准[J].颈腰痛杂志,1999(01):22-23.[6]封迎帅,刘百祥,阳大为.电针环跳、委中穴与常规针刺对腰椎间盘突出症疗效对照研究[J].辽宁中医药大学,2015,17(3):116-119.[7]刘彦璐,林耐球,李绍旦,等.正骨手法结合中