美国国家综合癌症网络（NCCN）骨肿瘤临床实践指南（2026.V2）解读：骨巨细胞瘤、骨肉瘤及尤文肉瘤诊疗策略更新

美国国家综合癌症网络（NCCN）骨肿瘤临床实践指南（2026.V2）解读：骨巨细胞瘤、骨肉瘤及尤文肉瘤诊疗策略更新【摘要】

骨巨细胞瘤、骨肉瘤及尤文肉瘤是原发性骨肿瘤中最具代表性的瘤种，其诊疗策略的优化始终是骨与软组织肿瘤领域的研究重点。美国国家综合癌症网络（NCCN）发布的《2026年第2版骨肿瘤临床实践指南》在生物治疗等效替代、围术期化疗理念重构、复发/进展处置策略拓展、分子诊断体系完善、生育力保护及罕见亚型规范化治疗等核心维度形成了关键循证更新。本文系统解读该指南的修订要点，结合近年高级别临床研究证据，分析其循证医学基础与临床转化路径，并与国内相关诊疗规范进行对比，旨在为我国骨肿瘤多学科规范化诊疗提供学术参考。【关键词】

骨肿瘤；美国国家综合癌症网络指南；骨巨细胞瘤；骨肉瘤；尤文肉瘤；指南解读原发性骨肿瘤虽发病率较低，仅占所有恶性肿瘤的0.2%左右，但多具有高度侵袭性，且好发于儿童及青少年，诊疗过程高度依赖多学科协作及标准化临床路径的精准实施[1-2]。骨肉瘤和尤文肉瘤作为常见原发性恶性骨肿瘤，在青少年中发病率尤为显著[3-4]；骨巨细胞瘤（giantcelltumorofbone，GCTB）作为交界性/侵袭性骨肿瘤，其发病人群也集中在20～40岁之间。美国国家综合癌症网络（NCCN）发布的骨肿瘤临床实践指南，以其对最新循证医学证据的实时整合与持续迭代，成为指导全球临床实践的重要参考。2026年第2版指南（以下简称2026.V2版指南）在延续精准化、规范化理念的同时，进一步聚焦诊断精准化、治疗规范化及支持治疗前置化，针对GCTB、骨肉瘤及尤文肉瘤三大瘤种形成了一系列体系化更新。本文严格依据指南修订条目，结合系统综述、随机对照试验及真实世界研究数据，全面阐释更新内涵、循证依据与临床落地策略，以期为国内骨肿瘤专科医师及多学科团队提供参考。1GCTB：RANKL抑制剂全程管理角色的确立1.1指南更新要点GCTB在2020年世界卫生组织（WHO）骨与软组织肿瘤分类中被明确定义为“中间型、偶见转移型”肿瘤，其核心致病机制为RANK-RANKL信号通路的异常激活[5]。2026.V2版指南在GCTB章节的修订中，将原脚注内容移至BONE-B总则系统治疗方案。注脚a明确指出：经美国食品药品监督管理局（FDA）批准的生物类似药可替代NCCN指南中推荐的所有全身性生物疗法，同样适用于GCTB的治疗管理。此项修订以2A类推荐等级，将各生物类似药纳入跨章节的同质化管理框架，核心目标是提升此类关键药物的临床可及性。将GCTB相关注脚迁移至骨肿瘤总则，标志着RANKL抑制剂已完成从“辅助用药”到“全程管理核心药物”的角色转变。指南推荐在以下情况将地舒单抗作为首选治疗方案：①局部病灶：若手术切除可能导致严重功能障碍或病灶位于不可切除的中轴骨部位；②初始治疗后病情稳定/改善但愈合不完全：若病灶已转为可切除状态，建议行手术切除；③仍无法切除的病灶：可继续采用地舒单抗治疗，和/或联合多次栓塞治疗和/或放射治疗；④疾病进展或出现应答性病变：推荐继续使用地舒单抗；⑤可切除的转移性病灶：推荐手术切除；⑥不可切除的转移性疾病：首选地舒单抗进行全身治疗[6]。1.2循证医学基础近年来，多项上市后研究证实，在GCTB患者中地舒单抗生物类似药（如HLX14、BA1102、BILDYOS®、OSVYRTI®等）的疾病控制率可达85%以上，疗效与原研药等效，同时显著降低了治疗成本，提升了药物可及性[7-8]。这与我国当前倡导的“价值医疗”理念及药物政策改革方向高度契合。1.2循证医学基础近年来，多项上市后研究证实，在GCTB患者中地舒单抗生物类似药（如HLX14、BA1102、BILDYOS®、OSVYRTI®等）的疾病控制率可达85%以上，疗效与原研药等效，同时显著降低了治疗成本，提升了药物可及性[7-8]。这与我国当前倡导的“价值医疗”理念及药物政策改革方向高度契合。值得注意的是，回顾性研究表明若在刮除术前使用地舒单抗，与单纯刮除术相比可能会增加术后局部复发风险（60%vs16%），尽管这一关联可能受选择偏倚影响[9]。此外，有报道指出在复发性GCTB中使用地舒单抗可能与继发性骨肉瘤风险增加有关[10]，但具体机制尚不明确，临床需保持警惕。2骨肉瘤：围术期化疗理念升级与复发/进展治疗路径拓展2.1指南更新要点骨肉瘤是儿童、青少年群体中最常见的原发性恶性骨肿瘤，发病率呈双峰分布，首个高峰位于10～14岁，第2个高峰见于65岁及以上人群（部分与Paget骨病相关）[11-12]。根据起源与解剖位置，骨肉瘤可分为髓内型、表面型与骨外型。其中，高级别髓内型骨肉瘤约占80%，主要发生于股骨远端、胫骨近端等长骨干骺端；低级别髓内型骨肉瘤较为罕见。表面型骨肉瘤主要包括低级别骨旁骨肉瘤（转移风险低但可发生高级别转化）与中级别骨膜骨肉瘤（常伴软骨分化），而高级别表面骨肉瘤极为少见[13-14]。骨外型骨肉瘤因其生物学行为更接近软组织肉瘤，治疗策略需参照相应指南执行。基于对疾病自然史及治疗证据的不断积累，近年来骨肉瘤的系统治疗理念及复发进展期管理策略均出现重要更新。2026.V2版指南对骨肉瘤治疗策略的核心调整，是将长期使用的“术前化疗（preoperativechemotherapy）”正式修订为“围术期化疗（perioperativechemotherapy）”，并给予1类推荐。传统外科对“围术期”的概念，局限于围绕手术的一个短暂、特定时间段，包括术前7d（准备期）、术中及术后14d（至出院或术后30d内）。而以肿瘤内科的角度，2026.V2版指南中对“围术期化疗”的认识，强调应是一个完整的、包括术前和术后全部化疗环节的治疗阶段，核心是治疗路径，强调化疗与手术的穿插配合构成一个完整治疗单元。这一修订释放了两个关键信号：①治疗模式多元化：确诊后直接行手术切除+辅助化疗的模式同样具有循证依据，尤其适用于就诊时肿瘤负荷较低、无需立即降期的肢体肿瘤患者；②协作模式优化：肿瘤内科与骨肿瘤外科的协作模式，已从“强制术前化疗”转向基于具体病情的“术前共同决策”。新增注释明确指出：新辅助与辅助化疗在总生存期上无显著差异；组织学反应虽能提供重要的预后信息，但其本身并不能改变最终的治疗结局[15]。在复发或疾病进展阶段，指南新增规范化治疗路径，提出5类主要管理策略：手术切除（可行时）、临床试验、放疗、栓塞或消融治疗以及最佳支持治疗。该调整体现了从单纯肿瘤控制向全周期综合管理模式的转变。2.2循证医学基础多项荟萃分析及随机对照试验证实，新辅助化疗的主要优势在于提高保肢率及早期清除微转移灶。然而，以JCOG0905、ISG/OS-2等为代表的最新循证研究表明，组织学反应是重要的预后指标，单纯依靠“加药”或“换药”难以稳定改善患者预后，治疗成败的关键更在于确保足量化疗强度与实现肿瘤的完整切除[16-17]。因此，以MAP方案（大剂量甲氨蝶呤、多柔比星、顺铂）为核心的围术期化疗被确立为标准治疗模式（1类推荐），并强调术前诱导的优选地位，使治疗回归到“以整体策略为核心”的逻辑。对新辅助化疗产生良好的组织病理学反应（>90%坏死）与生存率提高相关，且这一关联不受术后化疗方案类型的影响。Rizzoli研究所的大型分析显示，组织学反应良好患者的5年无病生存率和总生存率分别达67.9%和78.4%，显著优于反应不良者[18]。同时，术前诱导强调的是“术前化疗为手术创造条件”这一功能性定位，而非“必须术前化疗”的强制性流程。在治疗逻辑层面允许临床医生根据患者具体情况（肿瘤负荷、解剖位置、症状等）灵活决策，可以先化疗再手术（新辅助），也可以直接手术后辅助化疗，两种路径在总生存期上无显著差异[15]。2.3临床实践要点2.3.1复发/进展期治疗路径的拓展针对复发/进展期骨肉瘤，指南新增了规范化治疗选择条目，包括手术切除（可行时）、临床试验、放疗、栓塞/消融以及最佳支持治疗[19]。复发/转移性骨肉瘤预后极差，5年生存率不足20%。既往治疗以化疗和手术为主，而2026.V2版指南将局部姑息治疗与支持治疗规范化、前置化。证据显示，对孤立复发灶行手术切除可显著延长总生存期；对不可切除病灶实施栓塞/消融/放疗，可有效控制疼痛、预防病理性骨折并改善患者功能状态。最佳支持治疗的提前纳入，体现了对患者“全周期管理”理念的深化。30%～40%局限性疾病患者及80%初诊转移患者会出现复发，单发转移灶、首次复发时间及可切除性为关键预后因素[20-21]。治疗推荐分层管理：可切除病灶优先手术；不可切除病灶采用二线化疗（如依托泊苷联合方案、瑞戈非尼及卡博替尼）联合局部治疗（放射治疗、栓塞/消融或放射性药物如镭-223），同时整合支持治疗。2.3.2外科手术原则手术（保肢手术或截肢）仍是骨肉瘤患者综合治疗的重要组成部分。在针对高级别、非转移性骨肉瘤患者进行的比较研究中，保肢手术与截肢手术在生存率和局部复发率方面未显示出显著差异，而保肢手术与更好的功能预后相关[22-23]。对于对新辅助化疗有良好组织学反应的高级别骨肉瘤患者，若能实现广泛手术切缘，保肢手术被视为首选手术方式。截肢术通常仅适用于以下情况：①肿瘤位于不利于保肢手术的解剖位置；②无法获得足够手术切缘；③保肢手术不可行时处理局部复发的情况。尽管2026.V2版指南中关于骨肉瘤的外科手术原则无重大修订，但其作为综合治疗的基石地位从未改变。本节内容旨在为理解围术期化疗的更新提供背景支持，强调在化疗理念演进的同时，实现广泛、阴性的外科切缘仍是确保患者长期生存的决定性因素。3尤文肉瘤：诊疗策略的精准转向3.1指南更新要点尤文肉瘤是由特征性融合基因驱动的高度侵袭性小圆细胞恶性肿瘤，好发于青少年群体。约85%患者存在EWSR1::FLI1融合[t(11;22)]，其余多由EWSR1与ERG、ETV1/4、FEV等ETS家族成员融合形成；约90%患者可归因于4种经典的染色体易位类型[24-25]。极罕见情况下，可由FUS替代EWSR1形成融合。2026.V2版指南将“90%尤文肉瘤患者携带4种特异性细胞遗传之一”表述，精确修改为“90%尤文肉瘤患者携带4种特异性染色体易位之一”，更加准确地揭示了其“染色体易位导致融合基因形成”的分子本质。指南同时强调，影像分期应尽量在活检前完成，以避免穿刺后出血、炎症对判读的干扰。检查方案包括：根据临床指征选择是否使用对比剂的胸部CT、增强CT、原发灶CT或MRI，以及全身氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层显像/X线计算机体层成像（FDG-PET/CT，首选）和/或骨扫描[26]。2026.V2版指南将检查条目中的“细胞遗传学和/或分子检测”修改为“细胞遗传学和/或生物标志物检测”。“生物标志物”一词涵盖范围更广，不仅包括染色体易位和基因融合，还拓展至免疫组化标记、血清肿瘤标志物等。据此，指南构建了层级化检测流程：①荧光原位杂交：初筛EWSR1断裂；②RT-PCR：验证已知融合；③多基因检测组合（multigenepaneltesting，MGPT）：若常规检测阴性但临床高度怀疑，则应升级至经验证和/或FDA批准的MGPT。MGPT聚焦于具有临床干预意义的基因改变，可有效覆盖FUS-ETS非经典易位及TP53、CDKN2A缺失等异常，实现精准分型与鉴别诊断，避免与其他原发性骨圆形细胞肉瘤（如CIC重排肉瘤、BCOR改变肉瘤）混淆，同时具有更优的成本效益[27]。此外，为完善诊断和分期，指南建议常规进行骨髓活检，并将血清乳酸脱氢酶列为初步评估手段，因其已被证实是具有预后判断意义的肿瘤标志物[28]。3.2循证医学基础3.2.1影像学与分子诊断技术影像学与分子诊断技术的进步为精准诊疗提供了重要基础。系统评价与荟萃分析显示，FDGPET/CT在尤文肉瘤分期及再分期中的诊断效能较高，其敏感度和特异度分别可达96%和92%，因此被推荐作为全身评估的优选手段[26]。3.2.2化疗方案总体治疗策略原则为“系统治疗→局部控制→巩固/辅助”，由多学科协作制定。局限性病灶一线推荐以VDC/IE为代表的多药化疗（VDC：长春新碱/多柔比星/环磷酰胺；IE：异环磷酰胺/依托泊苷），诱导至少9周；证据支持间隔压缩给药可改善无事件生存，之后需影像再分期[29-31]。Womer等[30]的随机试验表明，剂量密集的压缩周期VDC-IE（每2周给药）可进一步将5年无事件生存率提升至73%，优于常规3周方案。而欧洲尤文肉瘤工作组在2012年开展的国际多中心临床试验研究（EURO-EWING2012）则直接比较了欧美两种主流方案，结果表明压缩版VDC-IE方案在无事件生存率和总生存率方面均优于欧洲VIDE方案[31]。无论采用何种局部治疗方式均需继续化疗，总疗程为28～49周。转移性/高危患者仍以全身化疗为基础，尽可能对原发灶及寡转移灶实施局部治疗；肺转移可结合治疗反应考虑切除及/或全肺照射。3.2.3大剂量化疗联合自体造血干细胞移植对于具有特定高危因素的局限性患者，或在部分对诱导化疗敏感的非广泛转移性患者中，可选择高剂量化疗联合自体造血干细胞移植作为巩固治疗。根据欧洲尤文肉瘤工作组在1999年与2008年开展的国际多中心临床试验研究（EURO-EWING99和EURO-EWING2008）的联合分析表明，接受白消安-美法仑（BuMel）方案联合自体造血干细胞移植的患者预后显著优于单纯VAI方案化疗，8年无事件生存率达60.7%[32]。但需权衡治疗毒性，并优先在具有丰富治疗经验的医学中心/临床试验中开展。3.2.4局部治疗手术与放疗是局部病变患者两种局部控制治疗方式。现有证据表明，虽然局部控制方式的选择对总体生存率或无事件生存率无显著影响，但手术（尤其是联合术后放疗）能提供更优的局部病灶控制效果。多项大型试验的汇总分析显示，手术联合或不联合术后放疗的局部进展率（7.5%）显著低于单纯根治性放疗（26.3%）[33]。3.2.5随访与复发应对随访重点在治疗后的前2年：原发部位MRI/平片结合胸部影像通常每3个月1次，之后逐渐延长；5年后建议每年随访1次。30%～40%局限性患者及60%～80%转移性患者会复发，预后极差。晚期复发（≥2年）、仅肺转移及可切除的局部复发是相对有利的预后因素。复发后治疗首选进入临床试验。在化疗选择上，常用挽救方案包括：①高剂量异环磷酰胺：在rEECurⅢ期试验中，其疗效优于拓扑替康/环磷酰胺方案；②伊立替康/替莫唑胺（±长春新碱）：客观缓解率可达63%～68%[34]。靶向药物方面：卡博替尼（CABONE试验）在晚期尤文肉瘤中客观缓解率为26%，中位总生存期为10.2个月；瑞戈非尼（SARC024试验）在转移性患者中8周无进展生存率为63%[35-36]。3.3临床实践要点3.3.1临床诊断流程在临床诊断流程中，指南推荐分层开展分子检测。首先采用荧光原位杂交检测EWSR1断裂作为初筛；随后通过RTPCR验证已知融合基因；若常规检测阴性但临床仍高度怀疑，则应进一步进行MGPT，以识别FUSETS等非经典融合以及TP53、CDKN2A缺失等重要分子异常，同时避免与CIC重排肉瘤或BCOR改变肉瘤等其他原发性骨圆形细胞肉瘤混淆[15]。3.3.2治疗策略治疗策略总体遵循“系统治疗→局部控制→巩固/辅助”的原则，由多学科团队制定个体化方案。局限性患者通常先接受诱导化疗，再根据影像学评估选择手术或放疗进行局部控制。现有证据显示，虽然局部治疗方式对总体生存率影响有限，但手术（尤其联合术后放疗）可显著降低局部复发率。3.3.3生育力保存地位提升尤文肉瘤发病高峰位于10～30岁，化疗方案中烷化剂、蒽环类药物具有显著性腺毒性。鉴于此，2026.V2版指南将“可考虑提供生育力咨询”修改为“可提供生育力咨询”，标志着生育力保存已成为肿瘤整合治疗中不可或缺的组成部分。建议在化疗前由肿瘤科、生殖医学科、遗传科进行联合评估，制定个体化保存方案：男性首选精子冷冻，女性根据月经状态选择卵子、胚胎或卵巢组织冷冻，青春期前儿童由监护人知情决策[37-38]。多项针对青少年肿瘤患者的研究证实，将生育力保护支持治疗前置，不仅不延误抗肿瘤治疗，还能显著提升患者的长期生存质量。3.3.4罕见亚型的治疗规范对于罕见的间叶性软骨肉瘤，其具有特征性的EWSR1-NR4A3或TAF15-NR4A3融合基因。由于缺乏前瞻性临床研究，此类患者全身治疗方案多借鉴尤文肉瘤经验。为此2026.V2版指南新增脚注，明确指出对于间叶性软骨肉瘤患者，可考虑采用多柔比星单药和多柔比星/异环磷酰胺方案作为全身性治疗选择，为这一罕见亚型的临床实践提供了循证依据。4诊断与活检的通用原则4.1影像学评估诊断检查流程需依据患者年龄分层进行合理规划。①年龄<40岁：具有侵袭性症状的骨病变存在显著恶性原发性骨肿瘤风险，在进一步检查前应考虑转诊至骨肿瘤专科医师；②年龄≥40岁：建议根据指征进行潜在骨转移的排查[39]。在活检前，所有疑似骨肉瘤的患者均应接受完整分期，并就活检前影像学检查与肿瘤科医师进行会诊。MRI是界定病灶在骨内及软组织内范围、检出“跳跃性”转移灶以及评估与周围结构解剖关系的最佳影像学手段。实验室检查如全血细胞计数、综合代谢检验组合（含钙检测以评估高钙血症）、乳酸脱氢酶及ALP应在确定性治疗前进行，并在治疗及监测期间定期复查[18]。4.2活检技术活检是确诊骨肿瘤的关键步骤，经皮活检（芯针）或切开活检（开放）是常用于肌肉骨骼病变诊断的技术。尽管开放活检因样本量大而诊断准确率高，但空心针活检因其可在局部麻醉下进行、并发症发生率低、成本效益高且诊断准确率可达88%～96%，已成为主要的诊断手段[40-41]。无论采用何种技术，活检路径的规划至关重要，需由外科医师、放射科医师及病理科医师共同商议，确保活检通道位于后续手术切除的范围内，以避免肿瘤播散或污染周围组织，从而影响保肢手术的实施及局部控制效果[42]。4.3分子遗传学检测许多遗传学异常可能是骨肉瘤的发病基础。据报道近70%的骨肉瘤患者可能表现出肿瘤抑制基因RB1（视网膜母细胞瘤基因）的突变。NCCN专家组建议，对于诊断为软骨肉瘤或骨肉瘤且具有骨肉瘤家族史或个人史的患者，应考虑进行遗传学咨询和检测[1]。约20%肉瘤可能与癌症易感基因的变异有关，其中FET（通常为EWSR1）与ETS（通常为FLI1）家族之间的基因重排已被确认与尤文肉瘤的发病密切相关[43]。5总结与展望NCCN2026.V2版指南以“循证、规范、精准、人文”为核心，完成了三大瘤种的关键迭代。上述更新均有高级别临床研究支撑，将推动骨肿瘤诊疗从经验型走向精准型、从片段化走向全周期管理。在国内临床实践中，应建立标准化流程予以应对。GCTB领域，规范生物类似药的临床应用，密切监测长期用药患者的疗效与安全性；骨肉瘤领域，坚持围术期化疗强度、理性解读组织学反应、分层管理复发转移患者，避免盲目因组织学反应不佳而降级治疗；尤文肉瘤领域，落实层级化分子检测、将生育力保护措施前置、合理应用MGPT并统一影像分期原则。展望未来，随着融合蛋白抑制剂、抗体药物偶联物、免疫治疗及液体活检技术的飞速发展，分子标志物将进一步覆盖疗效预测与耐药监测领域。可以预见，NCCN指南将持续迭代，而分子精准分型、全周期支持治疗、高效多学科协作以及提升药物可及性，仍将是未来骨肿瘤诊疗的核心方向。参考文献1CalvertGT,RandallRL,JonesKB,etal.At-riskpopulationsforosteosarcoma:thesyndromesandbeyond.Sarcoma,2012,2012:152382.doi:10.1155/2012/152382.2MirabelloL,ZhuB,KosterR,etal.Frequencyofpathogenicgermlinevariantsincancer-susceptibilitygenesinpatientswithosteosarcoma.JAMAOncol,2020,6(5):724-734.3OttavianiG,JaffeN.Theetiologyofosteosarcoma.CancerTreatRes,2009,152:15-32.4BielackSS,BaumhoerD,Hecker-NoltingS,etal.Osteosarcomasinretinoblastoma-survivors:areportof28affectedpatientsfromtheCooperativeOsteosarcomaStudyGroup(COSS).EJCPaediatricOncology,2024,3:100158.doi:10.1016/j.ejcped.2024.100158.5AoudeA,NikomarovD,PereraJR,etal.Giantcelltumourofbone:analysisofriskfactorsforrecurrencein354patients.TheBone&JointJournal,2023,105-B(5):559-567.6ChawlaS,BlayJ,RutkowskiP,etal.Denosumabinpatientswithgiant-celltumourofbone:amulticentre,open-label,phase2study.LancetOncol,2019,20(12):1719-1729.7ZhaoM,HuX,ZhuangP,etal.Amulticenter,randomized,double-blindtrialcomparingLY01011,abiosimilar,withdenosu-mab(Xgeva®)inpatientswithbonemetastasisfromsolidtumors.JBoneOncol,2025,51:100661.doi:10.1016/j.jbo.2025.100661.8LiN,ChuN,ZhuL,etal.Pharmacokinetics,pharmacodynamics,safety,andimmunogenicityofHLX14versusreferencedenosumabinhealthymales:ArandomizedphaseIstudy.ClinicalandTranslationalScience,2024,17(12):1-12.9ErraniC,TsukamotoS,LeoneG,etal.Denosumabmayincreasetheriskoflocalrecurrenceinpatientswithgiant-celltumorofbonetreatedwithcurettage.JBoneJointSurg(Am),2018,100(6):496-504.10Aponte-TinaoLA,PiuzziNS,RoitmanP,etal.Ahigh-gradesarcomaarisinginapatientwithrecurrentbenigngiantcelltumoroftheproximaltibiawhilereceivingtreatmentwithdenosumab.ClinOrthopRelatRes,2015,473(9):3050-3055.11中华人民共和国国家卫生健康委员会.骨肉瘤诊疗指南(2025年版).中国修复重建外科杂志,2026,40(1):161-163.12KagerL,ZoubekA,PötschgerU,etal.Primarymetastaticosteosarcoma:presentationandoutcomeofpatientstreatedonneoadjuvantCooperativeOsteosarcomaStudyGroupprotocols.JClinOncol,2003,21(10):2011-2018.13BacciG,LonghiA,FerrariS,etal.Prognosticfactorsinnon-metastaticEwing'ssarcomatumorofbone:ananalysisof579patientstreatedatasingleinstitutionwithadjuvantorneoadjuvantchemotherapybetween1972and1998.ActaOncol,2006,45(4):469-475.14StaalsEL,BacchiniP,BertoniF.High-gradesurfaceosteosarcoma:areviewof25casesfromtheRizzoliInstitute.Cancer,2008,112(7):1592-1599.15AdewuyiE,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