无创正压通气临床应用指南（2025年版）

无创正压通气临床应用指南（2025年版）前言无创正压通气（non-invasivepositivepressureventilation,NPPV）是通过鼻罩、口鼻罩、全面罩或头罩等无创连接器，将患者与呼吸机连接，无需建立人工气道即可提供正压通气支持的呼吸支持技术[2]。其核心优势在于避免气管插管或气管切开相关并发症，保留患者自主呼吸功能与吞咽、咳嗽能力，同时有效改善通气/氧合、减轻呼吸肌负荷，已成为急慢性呼吸衰竭救治的关键手段[3]。本指南基于近年来国内外循证医学研究进展、临床实践反馈，结合中华护理学会相关护理技术标准[2]及国内外权威机构指南更新内容[1][4][5]，对NPPV的临床应用进行系统规范，涵盖适应症、禁忌症、操作流程、参数设置、监测护理、并发症处理及特殊人群应用等核心内容，旨在为各级各类医疗机构的临床医师、护士及相关医务人员提供科学、规范、可操作的临床指导，优化NPPV治疗效果，降低不良反应发生率，改善患者预后。本指南适用于各级医疗机构（包括综合医院、专科医院、社区卫生服务中心等）中从事呼吸内科、急诊科、重症医学科、老年病科、康复医学科等相关专业的医务人员，指导其开展NPPV临床应用相关工作。一、术语与定义1.1无创正压通气（NPPV）通过鼻罩、口鼻罩、全面罩或头罩等连接器，将患者与呼吸机连接，无需建立人工气道（如气管插管、气管切开）的正压通气方式，可通过预设的吸气相和呼气相压力，辅助患者完成通气过程[2][3]。1.2关键相关术语1.2.1双水平正压通气（BiPAP）：一种常用的NPPV模式，可分别设置吸气相气道正压（IPAP）和呼气相气道正压（EPAP），根据患者自主呼吸情况分为S模式（自主呼吸模式）、T模式（控制呼吸模式）及S/T模式（自主-控制混合模式）[3][5]。1.2.2持续气道正压（CPAP）：吸气相和呼气相均维持同一恒定正压的通气模式，主要用于改善气道通畅性，减少气道塌陷[5]。1.2.3人机协调性：患者自主呼吸与呼吸机通气节奏、压力变化的匹配程度，是影响NPPV治疗效果和患者耐受性的关键因素[2]。1.2.4漏气量：NPPV治疗过程中，面罩与面部贴合处或管路连接处的气体泄漏量，正常情况下应控制在≤30L/min[2]。二、适应症NPPV主要适用于轻中度呼吸衰竭的早期救治、有创-无创通气序贯治疗及辅助撤机，其应用指征需结合患者临床状况和血气分析结果综合判断[4]。2.1急性呼吸衰竭2.1.1慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）：当患者存在中重度呼吸困难（呼吸频率＞25次/分）、辅助呼吸肌参与呼吸，经立即最大化标准药物治疗（包括控制氧疗、雾化吸入支气管扩张剂、糖皮质激素、必要时使用抗生素）30分钟后，仍存在呼吸性酸中毒（pH＜7.35且PaCO₂＞6.5kPa）时，NPPV为一线推荐治疗方案[1][3]。尤其适用于pH7.26~7.35的患者，此区间内NPPV治疗效果最佳；pH＜7.26的患者治疗失败率较高，需加强监测，降低插管阈值[1]。多项研究证实，早期应用NPPV可降低AECOPD患者气管插管率和住院死亡率[3][4]。2.1.2心源性肺水肿：对利尿剂、硝酸酯类药物治疗反应不佳，或存在明显呼吸窘迫（呼吸频率＞30次/分，SpO₂＜90%且FiO₂≥0.4）的患者，NPPV可通过增加肺泡内压，减少肺毛细血管渗出，减轻左心室后负荷，快速缓解症状[3][4]。CPAP和BiPAP均为首选通气方式，合并Ⅱ型呼吸衰竭时BiPAP（S/T模式）更具优势[4]。2.1.3急性低氧性呼吸衰竭：包括社区获得性肺炎（CAP）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）早期（PaO₂/FiO₂200~300mmHg），当常规氧疗无效时，可将NPPV作为过渡支持手段[3][5]。需严格监测，若1~2小时内PaO₂/FiO₂无改善（＜150mmHg）或呼吸频率持续＞35次/分，应及时转为有创通气[3]。2.1.4术后呼吸衰竭：胸腹部手术、老年患者或合并基础肺部疾病患者术后，出现低氧血症（SpO₂＜92%且FiO₂≥0.5）、高碳酸血症（PaCO₂＞50mmHg）时，NPPV可有效改善通气，降低再插管率及肺炎发生率[3]。2.1.5免疫功能受损合并呼吸衰竭：恶性肿瘤、器官移植后、艾滋病等免疫功能受损患者，合并肺部感染导致急性呼吸衰竭时，NPPV可降低气管插管率，减少呼吸机相关性肺炎（VAP）等并发症，改善预后[4][5]。2.2慢性呼吸衰竭2.2.1稳定期COPD：适用于存在夜间低通气（夜间SaO₂＜90%累计时间＞5%总睡眠时间）或日间高碳酸血症（PaCO₂≥45mmHg）的患者，长期家庭NPPV可改善患者生活质量，延缓肺功能下降[3]。2.2.2神经肌肉疾病（NMD）：如肌营养不良、脊髓侧索硬化症等，当患者最大吸气压（MIP）＜60cmH₂O，或夜间出现低氧（SaO₂＜88%）、高碳酸血症（PaCO₂＞45mmHg）时，NPPV可有效纠正通气不足，延长生存期[3]。2.2.3肥胖低通气综合征（OHS）：BMI≥30kg/m²，合并白天嗜睡（ESS评分＞10分）、日间高碳酸血症（PaCO₂≥45mmHg）的患者，NPPV联合减重治疗可显著改善夜间低氧及日间觉醒状态[1][3]。2.2.4阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）：中重度OSA患者（AHI＞15次/小时），或轻度OSA合并日间嗜睡、高血压、冠心病等并发症时，CPAP是首选治疗方案，可改善睡眠质量，降低相关并发症风险[5]。三、禁忌症NPPV的禁忌症分为绝对禁忌症和相对禁忌症，临床应用中需严格甄别，避免因使用不当增加治疗失败风险或导致患者损伤[4][5]。3.1绝对禁忌症3.1.1呼吸心跳骤停或呼吸微弱，需立即行心肺复苏（CPR）及气管插管等有创生命支持[4][5]。3.1.2气道保护能力严重受损，如GCS评分＜8分，伴频繁呕吐、误吸高风险，无法自主清除气道分泌物[3][4]。3.1.3上气道完全梗阻，如喉头水肿、气道异物、严重喉痉挛等[3][4]。3.1.4颜面部或上呼吸道急性创伤、未愈合的手术切口，或严重颜面部畸形，无法佩戴面罩实现有效密封[2][4][5]。3.1.5未引流的张力性气胸，需先进行胸腔闭式引流后，方可考虑NPPV[3][4]。3.2相对禁忌症3.2.1严重未控制的上消化道出血，存在误吸风险[4][5]。3.2.2难以耐受面罩，如严重幽闭恐惧，经心理干预后仍无法配合[3][4]。3.2.3血流动力学不稳定，收缩压＜90mmHg，或需大剂量血管活性药物维持血压，经容量复苏或药物调整后可谨慎尝试NPPV，并加强监测[3][4]。3.2.4严重低氧血症，PaO₂＜45mmHg且FiO₂＞0.6，经NPPV短期治疗（1~2小时）后无改善[3]。3.2.5近期（＜1周）上呼吸道或胃肠道手术，存在gastricdistention风险[5]。四、操作流程与规范4.1操作前准备4.1.1患者评估：重点评估患者意识状态（GCS≥12分更易配合）、咳痰能力、面部结构、呼吸频率、血气分析结果及对NPPV的接受和配合程度；操作前需向患者及家属告知治疗目的、配合要点及可能出现的不适，提高依从性[2][3]。4.1.2设备准备：选择合适的无创呼吸机（优先选择具备BiPAP、CPAP模式，可调节加温湿化功能的设备），检查呼吸机性能、管路密封性及电源、氧源稳定性；遵循WS/T655规定进行呼吸机安全检查和使用前安全确认[2]。4.1.3用物准备：根据患者情况选择合适的连接器（鼻罩、口鼻罩、全面罩等）、呼吸机管路、加温湿化装置、无菌注射用水（或无菌蒸馏水）、过滤器、固定带等；在使用场所内配置抢救及监护设备[2]。4.1.4环境准备：保持病室安静、整洁，温度控制在22~24℃，湿度50%~60%，避免强光、噪音刺激，为患者提供舒适的治疗环境[3]。4.2连接器选择与佩戴4.2.1连接器选择：需根据患者病情、呼吸状态及面部结构选择，优先选择舒适性高、密封性好的类型[2][3]：（1）长期应用NPPV的稳定期患者，首选鼻罩；（2）张口呼吸、急性缺氧或高碳酸血症患者，宜选择口鼻罩；（3）颜面部损伤或畸形、无牙齿的患者，宜选择全面罩/头罩；（4）呼吸道传染病患者，宜选择全面罩/头罩，减少交叉感染风险[2]。4.2.2佩戴方法：协助患者取半卧位（床头抬高30°~45°，有禁忌证者除外），将面罩对准患者口鼻，调整位置，用固定带固定，松紧度以能容纳1~2横指为宜，确保面罩密封良好，漏气量≤30L/min[2]。佩戴过程中避免压迫患者眼部、鼻梁等部位，减少压力性损伤风险。4.3呼吸机模式与参数设置4.3.1模式选择：根据患者病情及自主呼吸能力选择合适的通气模式[3][5]：（1）AECOPD、慢性呼吸衰竭患者，首选BiPAP模式（S/T或S模式），可灵活调节IPAP和EPAP，改善人机协调性；（2）心源性肺水肿、OSA患者，可选择CPAP模式，初始压力5~10cmH₂O；（3）稳定期COPD、神经肌肉疾病患者，可选择容量目标型（VPAP）模式，确保潮气量稳定（6~8ml/kg理想体重）[3]；（4）单管路呼吸机需在呼气端连接呼气阀，急性呼吸衰竭患者宜选择平台阀，长期应用者可选择侧孔阀/面罩一体阀，对噪音敏感者可选择静音阀[2]。4.3.2参数设置原则：遵循“从低到高、逐步滴定”的原则，初始参数设置以患者耐受为前提，再根据血气分析结果和临床反应逐步调整[2][3]：（1）初始参数：IPAP8~10cmH₂O，EPAP4~5cmH₂O；CPAP模式初始压力4~5cmH₂O；FiO₂根据SpO₂调整，目标SpO₂92%~95%，COPD患者目标SpO₂90%~93%；呼吸频率12~20次/分，与患者自主呼吸频率匹配[2][3]。（2）参数调整：每5~10分钟增加IPAP2~3cmH₂O（最大不超过25cmH₂O，避免气压伤），直至达到目标潮气量（400~600ml或6~8ml/kg理想体重）及血气改善（pH＞7.35，PaCO₂下降≥10%）；心源性肺水肿患者可直接将EPAP提升至8~10cmH₂O以增加肺泡内压[3]；参数调整过程中密切观察患者反应，避免出现不耐受情况。4.3.3加温湿化设置：NPPV治疗过程中必须使用加温湿化装置，湿化液选用无菌注射用水或无菌蒸馏水，温度调节至37℃左右，湿度100%，避免气道干燥导致痰液黏稠、黏膜损伤[2]。4.4操作后整理治疗结束后，先关闭呼吸机氧源、电源，拆卸管路、面罩及湿化装置，按照WS/T367规定处理非一次性装置，一次性装置按医疗废物规范处理[2]；协助患者清洁面部，整理体位，记录治疗时间、参数及患者反应；定期对呼吸机进行维护、消毒，避免交叉感染[2][3]。五、监测与评估NPPV治疗过程中需进行全程监测，及时评估治疗效果，发现异常情况及时处理，确保治疗安全有效[2][4]。5.1监测内容5.1.1生命体征与氧合监测：持续监测患者体温、脉搏、呼吸、血压及SpO₂，每15~30分钟记录1次；初始治疗30分钟内重点观察人机协调性，治疗1~2小时后复查动脉血气分析，评估pH值、PaO₂、PaCO₂改善程度[2][3]。5.1.2呼吸机运行监测：实时监测呼吸机参数（IPAP、EPAP、FiO₂、呼吸频率、潮气量、漏气量），观察呼吸机运行状态，及时处理呼吸机报警（附录C），处理无效时通知医生[2]。5.1.3患者临床状态监测：观察患者意识状态、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音，评估患者是否存在呼吸困难、胸闷、烦躁等不适；观察痰液的颜色、量、性状，评估患者咳痰能力，必要时协助排痰[2][3]。5.2治疗效果评估5.2.1有效指标：患者呼吸困难缓解，呼吸频率恢复正常（12~20次/分），辅助呼吸肌活动减弱或消失；SpO₂维持在目标范围，血气分析提示pH、PaO₂、PaCO₂恢复正常或明显改善；患者精神状态好转，能够配合治疗[3][4]。5.2.2无效指标：治疗1~2小时后，患者呼吸困难无缓解甚至加重，呼吸频率持续＞35次/分或＜10次/分；SpO₂持续＜90%，血气分析提示pH＜7.25或PaCO₂持续升高；出现意识障碍、血压下降等病情恶化表现，需立即转为有创通气[3][4]。5.2.3动态评估：对于NPPV治疗的患者，采用个体化试验治疗结合动态评估的临床决策，持续监测治疗反应，及时调整治疗方案[4]。六、并发症预防与处理NPPV治疗的并发症多与面罩佩戴不当、参数设置不合理或患者耐受度差有关，临床中需重点预防，及时处理[2][3]。6.1鼻面部压力性损伤6.1.1预防：遵循T/CNAS34-2023规定进行皮肤和组织评估及风险因素识别；根据面部轮廓选择材质柔软、大小合适的连接器；在受压部位（鼻梁、面颊等）使用预防性敷料（泡沫敷料、水胶体敷料）；每4小时交替使用不同类型的连接器，降低或重新分布压力[2]。6.1.2处理：轻度损伤（皮肤发红、压痛）可调整面罩位置、更换预防性敷料，避免继续受压；中度损伤（皮肤破损、糜烂）需清洁消毒创面，涂抹外用药物，必要时暂停NPPV治疗，改用其他呼吸支持方式；重度损伤需请皮肤科会诊，规范处理创面[3]。6.2胃肠胀气6.2.1预防：指导患者避免进食豆类、马铃薯、碳酸饮料等产气食物；遵医嘱将病情稳定患者的吸气压力调至25cmH₂O以下，减少气体进入胃肠道；指导患者进行腹式呼吸，避免张口呼吸[2][3]。6.2.2处理：轻度胃肠胀气可通过腹部顺时针按摩、促进排气缓解；中度及以上胀气可遵医嘱使用促进胃肠动力的药物或行胃肠减压，必要时调整呼吸机参数[2][3]。6.3误吸6.3.1预防：指导经口进食患者避免短时间内大量进食；鼻饲患者需在NPPV治疗前检查胃残余量（＜250ml），鼻饲期间及进食后将床头抬高30°~45°，餐后0.5小时再应用NPPV；加强口腔护理，及时清除口腔分泌物[2]。6.3.2处理：发现患者误吸时，立即移除面罩，协助患者取侧卧位，拍背促进痰液及误吸物排出；必要时吸痰，保持气道通畅；密切观察患者生命体征及氧合状态，如有恶化及时通知医生处理[3]。6.4人机对抗6.4.1预防：选择合适的通气模式和参数，初始参数从低水平开始，逐步滴定；加强患者沟通，指导患者配合呼吸机呼吸，避免自主呼吸与呼吸机节奏冲突；及时调整面罩位置，减少漏气量[3]。6.4.2处理：排查人机对抗原因，如面罩漏气、参数设置不当、患者烦躁等；针对性调整面罩密封性、优化呼吸机参数；对烦躁患者进行心理干预，必要时遵医嘱使用镇静药物（需严格监测意识状态）[3]。6.5其他并发症6.5.1干燥性鼻炎/咽喉炎：加强加温湿化，调整湿化温度和湿度，指导患者多饮水，必要时使用生理盐水喷鼻剂或咽喉含片[3]。6.5.2气压伤：严格控制IPAP最大值（不超过25cmH₂O），避免参数调整过快；密切观察患者是否出现胸痛、呼吸困难加重等症状，如有异常及时复查胸片，明确诊断后处理[3]。七、特殊人群应用要点7.1老年患者老年患者多合并多种基础疾病（如高血压、糖尿病、冠心病），反应能力、配合度较差，且气道分泌物较多，需重点关注[3]：①选择简单、易耐受的通气模式（如CPAP、BiPAPS模式），初始参数适当降低，逐步调整；②加强监测，重点观察意识状态和呼吸频率，避免因病情恶化未及时发现；③协助患者排痰，定期翻身、拍背，必要时使用雾化吸入稀释痰液；④简化操作流程，加强家属培训，协助监督患者配合治疗。7.2儿童患者儿童患者气道狭窄、呼吸频率快，且配合度差，需注意[3]：①选择适合儿童脸型的专用面罩，确保密封良好且不压迫面部；②采用CPAP或BiPAP模式，参数设置需根据年龄、体重调整（初始IPAP5~8cmH₂O，EPAP2~4cmH₂O）；③加强镇静护理，必要时遵医嘱使用镇静药物，确保治疗顺利进行；④密切监测呼吸、心率及SpO₂，及时发现异常并处理。7.3孕妇患者孕妇患者因子宫增大压迫胸腔，呼吸功能受影响，NPPV应用需注意[3]：①选择半卧位或侧卧位，减轻子宫对胸腔的压迫；②避免使用过高IPAP，防止影响子宫血液循环；③密切监测胎心、胎动，同时监测孕妇呼吸、血压及氧合状态；④与产科医生密切配合，根据孕周及病情调整治疗方案。7.4术后患者术后患者（尤其是胸腹部手术）呼吸动度受限，易出现低氧血症和高碳酸血症，需注意[3]：①术后尽早开始NPPV治疗，辅助呼吸，减轻呼吸肌负荷；②选择口鼻罩，避免鼻罩影响进食和口腔护理；③参数设置以温和为主，避免过高压力导致伤口疼痛；④监测伤口有无渗血、渗液，避免因咳嗽或压力过高影响伤口愈合。八、撤机指征与流程8.1撤机指征患者满足以下条件可考虑撤机[3][4]：①呼吸困难症状明显缓解，自主呼吸平稳，呼吸频率12~20次/分，辅助呼吸肌活动消失；②血气分析指标正常（pH7.35~7.45，PaO₂≥60mmHg，PaCO₂恢复至基础水平），SpO₂维持在92%以上（FiO₂≤0.5）；③痰液量明显减少，能够自主有效排痰；④意识清醒，配合度良好，无明显不适；⑤基础疾病得到有效控制（如AECOPD患者感染控制、心源性肺水肿患者心功能改善）。8.2撤机流程采用“逐步降低支持水平”的撤机方式，避免突然撤机导致病情反复[3]：①逐步降低IPAP（每次降低2~3cmH₂O），维持EPAP不变，观察患者呼吸及氧合状态；②当IPAP降至8~10cmH₂O、患者呼吸平稳时，改为CPAP模式（5~8cmH₂O），持续治疗1~2小时；③若患者耐受良好，血气分析正常，可暂停NPPV治疗，改为常规氧疗，密切监测2~4小时；④若暂停治疗后患者无呼吸困难、氧合稳定，可正式撤机；若出现病情反复，需重新启动NPPV治疗，调整撤机节奏。九、护理要点9.1心理护理：NPPV治疗初期，患者可能因面罩压迫、呼吸不适产生恐惧、烦躁情绪，需加强沟通，耐心解释治疗目的和优势，指导患者配合呼吸，缓解不良情绪；对于幽闭恐惧患者，可先让患者适应面罩，逐步过渡到正式治疗[3]。9.2口腔护理：每日进行2~3次口腔护理，清洁口腔分泌物，保持口腔清洁，避免口腔感染；对于佩戴鼻罩的患者，指导其每日清洁鼻腔，避免鼻腔分泌物堵塞影响通气[3]。9.3体位护理：常规采取半卧位（床头抬高30°~45°），避免平卧位导致误吸和呼吸困难；定时协助患者翻身、拍背，促进痰液排出，预防压疮[2][3]。9.4健康指导：向患者及家属讲解NPPV治疗的相关知识、参数设置意义及配合要点；指导患者正确佩戴面罩、调整固定带，掌握简单的故障处理方法；长期家庭NPPV患者，需指导家属定期维护呼吸机，监测患者病情，出现异常及时就医[2][3]。十、质量控制与安全管理10.1人员培训：各级医疗机构需定期对从事NPPV相关工作的医务人员进行培训，内容包括NPPV原理、操作规范、参数设置、并发症处理及应急处置等，考核合格后方可开展相关工作[3]。10.2设备管理：建立呼吸机维护、消毒、登记制度，定期对呼吸机进行检查、校准和维护，确保设备性能稳定；严格执行消毒规范，避免交叉感染[2][3]。10.3临床质控：建立NPPV临床应用质控指标，包括治疗有效率、并发症发生率、插