医学26年：血小板输注指征解读 查房课件

1血小板输注的核心基础认知演讲人血小板输注的核心基础认知01血小板输注的禁忌证与不推荐输注情况02不同临床场景下血小板输注的具体指征解读03血小板输注效果的临床评估04目录医学26年：血小板输注指征解读查房课件今天我们开展科室教学查房，我选择血小板输注指征这个主题和大家共同学习。我行医26年，轮转过多内科、外科、ICU，经手数千例需要血小板支持治疗的患者，最深的感受是：这个话题是临床最常用的基础技能，但也是认知偏差最多的领域，不同年资、不同科室的医生对指征的把握差异很大，要么过度输注浪费宝贵的血液资源，要么输注不及时导致严重出血不良事件。今天我结合自身临床经验，结合最新国内外指南，从基础认知到不同场景指征，再到禁忌证和效果评估，一步步和大家梳理清楚。01血小板输注的核心基础认知1血小板输注的核心目标血小板的核心生理功能是参与初期止血与凝血瀑布激活，因此血小板输注的核心目标从来不是纠正化验单上的血小板计数，而是预防高危出血、控制已经发生的活动性出血。我刚参加工作的时候，受旧认知影响，只要看到血小板低于20×10^9/L，不管患者有没有出血、有没有高危因素，都会常规申请输注，现在回头看，很多其实是不必要的，这个观念的转变我自己用了很多年，也希望年轻医生从一开始就建立正确的目标导向。2血小板输注的临床分类根据输注目的不同，临床常规将血小板输注分为两大类，后续我们也会按这个分类逐一解读指征：2血小板输注的临床分类2.1预防性输注指患者尚未发生活动性出血，因血小板计数降低或功能异常存在出血高风险，预先输注血小板降低出血风险。2血小板输注的临床分类2.2治疗性输注指患者已经发生活动性出血，因血小板数量减少或功能异常导致出血不能控制，输注血小板达到止血目的。讲完基础分类与核心目标，接下来我们进入今天的核心内容，也就是不同临床场景下的具体输注指征。02不同临床场景下血小板输注的具体指征解读1预防性输注的指征解读预防性输注是临床最常见的输注类型，也是误区最多的部分，我们分不同场景拆解：1预防性输注的指征解读1.1化疗/造血干细胞移植后骨髓抑制期的预防性输注这是血液科最常见的场景，近20年来指南的指征已经发生了很大变化，不再统一设定20×10^9/L的阈值，而是根据出血风险分层：1预防性输注的指征解读1.1.1低出血风险患者定义为无发热（体温＜38℃）、无脓毒症、无凝血功能障碍、无活动性黏膜出血、未使用抗凝/抗血小板药物的骨髓抑制期患者，目前国内外指南一致推荐输注阈值为PLT＜10×10^9/L。我两年前管过一位年轻急性髓系白血病患者，第一次诱导化疗后骨髓抑制期，血小板最低降到7×10^9/L，患者全程体温正常，没有任何出血表现，我们坚持没有输注，等待自体造血恢复，10天后血小板顺利回升，患者顺利达到缓解，整个过程没有发生任何出血事件，如果按照旧的观念，这10天可能要输注至少3个治疗量的血小板，既浪费了资源，也增加了输血相关不良反应的风险。1预防性输注的指征解读1.1.2高出血风险患者合并发热、脓毒症、凝血功能异常、正在接受抗凝/抗血小板治疗、存在轻度黏膜出血的患者，输注阈值调整为PLT＜20×10^9/L。1预防性输注的指征解读1.1.3特殊人群异基因造血干细胞移植后合并移植物抗宿主病、需要维持较高血小板水平降低出血风险的患者，输注阈值可提高至PLT＜30×10^9/L。1预防性输注的指征解读1.2侵入性操作/手术前的预防性输注不同操作的出血风险差异极大，因此输注指征也完全不同：1预防性输注的指征解读1.2.1低出血风险操作包括超声引导下中心静脉导管置管、骨髓穿刺活检、腰椎穿刺、外周静脉置管等，指南推荐血小板计数＞20×10^9/L即可安全操作，不需要术前预防性输注血小板。我临床工作中完成过上百例血小板20-30×10^9/L患者的超声引导下中心静脉置管，从来没有发生过严重出血，大家不要因为血小板稍低就盲目输注，延迟了操作时间。1预防性输注的指征解读1.2.2中小手术/操作包括拔牙、体表肿物切除、开腹手术、胸腔穿刺置管等，要求血小板计数＞50×10^9/L方可进行。1预防性输注的指征解读1.2.3关键部位大手术/操作颅脑手术、脊柱手术、眼内手术、前列腺手术等，这些部位代偿空间有限，少量出血就会导致严重的致残或致死后果，因此要求血小板计数＞100×10^9/L才能进行手术。1预防性输注的指征解读1.3特殊疾病的预防性输注这里需要重点强调免疫性血小板减少症（ITP），ITP患者由于存在自身血小板抗体，输注的血小板会很快被破坏，不仅无效，还会增加后续治疗的难度，因此除非是即将进行手术/分娩或存在活动性大出血，否则不推荐常规进行预防性输注。我十几年前接诊过一例孕38周的ITP孕妇，入院时血小板18×10^9/L，没有出血，当时我们没有直接输注血小板，先予大剂量丙种球蛋白冲击治疗，3天后血小板升到62×10^9/L，顺利完成剖宫产，母子平安，如果当时上来就直接输血小板，不仅血小板升不上去，还会浪费宝贵的血资源。2治疗性输注的指征解读治疗性输注针对已经发生活动性出血的患者，核心原则是结合出血部位、出血速度、血小板情况综合判断：2治疗性输注的指征解读2.1一般活动性出血的指征凡是考虑血小板数量减少导致的活动性出血，血小板计数＜50×10^9/L，即为输注指征；如果是持续伤口渗血不止，哪怕血小板计数高于50×10^9/L，也可以考虑输注。2治疗性输注的指征解读2.2关键部位活动性出血的指征对于颅内出血、脑干出血、消化道大出血、大咯血等可能危及生命的出血，只要考虑出血与血小板减少相关，哪怕血小板计数在50-100×10^9/L之间，也需要及时输注，目标是将血小板维持在100×10^9/L以上。我5年前管过一例肺癌脑转移放疗后血小板减少的患者，突发基底节区脑出血，入院时血小板42×10^9/L，我们第一时间申请输注血小板，连续输注2个治疗量后血小板升到88×10^9/L，出血没有继续进展，后续患者顺利恢复出院，如果当时等血小板降到50×10^9/L以下再输注，很可能出血已经进展，错过抢救时机。2治疗性输注的指征解读2.3血小板功能异常的治疗性输注对于血小板计数正常但存在功能异常的患者，比如先天性血小板无力症、尿毒症性血小板功能异常、抗血小板药物过量导致的出血，只要发生活动性出血，也是输注指征，不能因为血小板计数正常就拒绝输注。2治疗性输注的指征解读2.4大量输血/创伤后的血小板输注严重创伤大量输注红细胞和晶体液后，会出现稀释性血小板减少，对于合并活动性出血的患者，血小板计数＜50×10^9/L即为输注指征；如果是不稳定的创伤合并颅内出血，输注阈值可提高到＜100×10^9/L，符合当前创伤指南的推荐。讲完了什么时候需要输注，我们还要明确哪些情况是不能输注或者不推荐输注的，这同样重要，错误输注反而会给患者带来严重后果。03血小板输注的禁忌证与不推荐输注情况1绝对禁忌证（仅在致命性大出血时可谨慎考虑输注）1.1血栓性血小板减少性紫癜（TTP）TTP的核心病理是微血管内广泛血栓形成，血小板消耗性减少，输注血小板会加重微血管血栓负荷，导致病情快速恶化。我刚参加工作的时候，曾经碰到过一例TTP患者，当时对这个疾病认识不足，看到血小板8×10^9/L就直接输注了血小板，结果患者短短几个小时就出现昏迷，后续虽然及时启动了血浆置换，还是没能救回来，这个教训我一直记到现在，所以今天一定要跟大家强调，TTP没有致命性大出血，绝对不能输血小板。1绝对禁忌证（仅在致命性大出血时可谨慎考虑输注）1.2肝素诱导的血小板减少症（HIT）HIT患者体内存在肝素-血小板4因子抗体，会持续激活血小板导致血栓形成，输注血小板会进一步增加血栓事件风险，因此没有致命性大出血，也绝对禁止输注血小板。2不推荐常规输注的情况在右侧编辑区输入内容3.2.1免疫性血小板减少症无活动性出血、无手术计划，不推荐常规输注，以病因治疗为主；01在右侧编辑区输入内容3.2.2药物性免疫性血小板减少症无明显活动性出血，不推荐常规输注，停药后多数可自行恢复；02明确了输注指征与禁忌，我们还需要掌握输注后的效果评估方法，及时发现问题调整治疗。3.2.4脓毒症相关性血小板减少症，无活动性出血，不推荐根据血小板计数常规输注，以抗感染治疗为主，只有血小板＜10×10^9/L才考虑预防性输注。04在右侧编辑区输入内容3.2.3脾功能亢进导致的血小板中度减少，无活动性出血，不推荐常规输注，输注后血小板很快被脾脏扣押，有效维持时间短，属于无效输注；0304血小板输注效果的临床评估1预防性输注的效果评估常规检测输注后1小时和24小时的血小板计数，计算校正血小板计数增加值（CCI），如果输注后1小时CCI＜7.5×10^9/L，或者24小时CCI＜4.5×10^9/L，即可判定为血小板输注无效，需要进一步查找原因。2治疗性输注的效果评估治疗性输注的核心评估指标是出血是否得到控制，不能单纯依靠血小板计数判断效果，比如DIC活动期、严重脓毒症患者，血小板可能输注后并不升高，只要出血已经停止，就可以认为输注达到了临床效果。3输注无效的常见原因分为免疫性和非免疫性两类，免疫性主要是HLA同种抗体、HPA抗体导致的血小板破坏，非免疫性主要包括发热、脓毒症、脾功能亢进、DIC、药物相关血小板减少等，需要针对原因调整后续治疗方案。今天我们从基