医院自费协议书范本

PAGE医院自费协议书范本甲方（患者或患者家属）：姓名：性别：年龄：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方（医院）：名称：法定代表人：地址：联系电话：鉴于甲方因自身病情或医疗需求，决定在乙方医院接受自费医疗服务，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规，达成如下协议：一、服务内容及范围1.医疗项目乙方将为甲方提供以下自费医疗服务：诊断检查：包括但不限于各类影像学检查（如X光、CT、MRI等）、实验室检验（血常规、生化检查、免疫检查等）、功能检查（心电图、脑电图等），以明确甲方的病情诊断。治疗服务：涵盖药物治疗、手术治疗、物理治疗、康复治疗等。药物治疗将根据甲方病情，由乙方专业医生合理开具自费药品；手术治疗将由具备相应资质的医生进行操作；物理治疗包括但不限于针灸推拿、理疗仪器治疗等；康复治疗将根据甲方康复需求制定个性化方案。具体治疗方案以乙方医生根据甲方实际病情制定并经甲方确认的为准。护理服务：提供住院期间的基础护理以及根据甲方病情需要的特殊护理服务，确保甲方在治疗期间得到妥善照顾。2.服务期限本次自费医疗服务自年月日起，至甲方完成预定治疗方案或双方协商一致终止服务之日止。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解乙方提供的自费医疗服务项目、价格、医生资质等相关信息。有权要求乙方对医疗服务过程中的疑问进行解释说明。在接受医疗服务过程中，如对治疗方案、用药等有不同意见，有权与乙方医生进行沟通协商。2.义务如实向乙方告知自身病情、病史、过敏史等相关信息，以便乙方做出准确的诊断和治疗方案。按照乙方要求及时支付自费医疗费用，不得拖欠。积极配合乙方的治疗安排，遵守医院规章制度，听从医护人员的指导。在治疗期间，如需转院或终止治疗，应提前告知乙方，并办理相关手续。（二）乙方权利与义务1.权利有权按照本协议约定及相关规定收取自费医疗费用。根据甲方病情，制定合理的治疗方案，并有权调整治疗方案，但应提前告知甲方并说明理由。要求甲方配合完成必要的检查、治疗及护理工作。2.义务为甲方提供优质、安全、有效的自费医疗服务，配备专业的医护人员，确保医疗服务质量符合行业标准。向甲方详细说明自费医疗服务项目、价格、风险等信息，保障甲方知情权。严格遵守医疗规范和操作规程，保护甲方隐私，不得泄露甲方个人信息及病情资料。对甲方在治疗过程中出现的病情变化及时进行诊断和处理，并根据需要调整治疗方案。三、费用及支付方式（一）费用明细1.诊断检查费用各项检查项目收费标准按照国家及地方相关物价部门规定执行，具体费用以实际检查项目为准。2.治疗服务费用药物费用：根据所使用的自费药品品种、规格、数量，按照药品采购价格及相关加成规定计算费用。手术费用：依据手术类型、难度及所需耗材等因素，按照物价部门核定的收费标准收取。物理治疗费用：按照每次治疗的收费标准累计计算。康复治疗费用：根据康复方案及疗程，按照相应收费标准收取。3.护理服务费用基础护理费用按照住院天数及护理级别收费标准计算；特殊护理费用根据实际护理项目及时长另行计费。（二）支付方式甲方应在接受乙方自费医疗服务前，向乙方支付预估费用的%作为预付款，预付款金额为人民币元。乙方根据甲方实际接受的医疗服务项目及费用情况，定期与甲方结算。结算周期为每天进行一次，结算时乙方应向甲方提供详细的费用清单。甲方在收到费用清单后的个工作日内，对费用无异议的，应补足剩余费用；如有异议，应及时与乙方沟通协商解决。四、医疗风险及告知1.乙方应向甲方充分说明自费医疗服务过程中可能存在的医疗风险，包括但不限于手术风险、药物不良反应、治疗效果不确定性等。甲方在知晓并理解相关风险后，仍自愿选择在乙方接受自费医疗服务。2.对于一些高风险的医疗项目或治疗手段，乙方应在实施前与甲方签订专门的风险告知书，详细列举风险内容，并由甲方签字确认。五、保密条款1.双方应对在协议履行过程中知悉的对方商业秘密、个人信息及病情资料等予以保密。未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起年。六、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定按时支付自费医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的%向乙方支付违约金。逾期超过日的，乙方有权暂停对甲方的医疗服务，直至甲方支付全部费用及违约金。如甲方违反如实告知义务，导致乙方做出错误诊断或治疗方案，由此产生的一切后果由甲方自行承担，乙方不承担任何责任。同时，甲方应按照乙方已提供服务的费用金额向乙方支付违约金。甲方擅自转院或终止治疗，未提前告知乙方并办理相关手续的，应承担乙方为其已开展的医疗服务费用，并按照该费用的%向乙方支付违约金。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定提供医疗服务，或医疗服务质量不符合行业标准，乙方应承担相应的违约责任。乙方应采取积极措施弥补服务缺陷，如因服务问题给甲方造成损害的，应按照实际损失向甲方进行赔偿。乙方违反保密义务，泄露甲方个人信息及病情资料的，应向甲方支付违约金人民币元，并承担由此给甲方造成的全部损失。若乙方擅自调整治疗方案，未提前告知甲方并说明理由，导致甲方权益受损的，乙方应承担相应的赔偿责任，赔偿金额根据甲方实际损失确定。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签