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PAGE医院小票丢失协议书甲方：姓名：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方：姓名：身份证号码：联系地址：联系电话：鉴于甲方在医院就医过程中，不慎丢失了相关小票，为明确双方权利义务，避免因小票丢失引发的纠纷，甲乙双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》相关规定，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.就医信息甲方在[医院名称]就医，涉及的具体诊疗项目包括但不限于挂号、检查、检验、治疗、用药等。具体的诊疗时间为[开始日期]至[结束日期]。2.小票内容小票上记录了甲方就医过程中产生的各项费用明细，包括项目名称、单价、数量、金额等信息。小票的编号为[小票编号]。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利甲方有权要求乙方协助其处理因小票丢失可能产生的相关事宜，包括但不限于提供必要的证明材料、协助与医院沟通等。在符合法律法规及医院规定的前提下，甲方有权获取与就医费用相关的信息及凭证。2.义务甲方应如实向乙方陈述就医的真实情况，不得隐瞒或虚报相关信息。甲方应积极配合乙方及医院进行相关调查和核实工作，提供必要的协助和资料。甲方应妥善保管乙方为其提供的与小票丢失相关的证明材料及协助文件，不得擅自丢失或损坏。（二）乙方权利义务1.权利乙方有权要求甲方提供真实、准确的就医信息，以便更好地协助甲方处理小票丢失事宜。在协助甲方处理相关事宜过程中，乙方有权按照法律法规及医院规定收取合理的费用（如有）。2.义务乙方应尽最大努力协助甲方处理因小票丢失引发的问题，包括但不限于与医院沟通协调、提供法律建议、协助办理相关手续等。乙方应严格保守甲方的隐私信息，不得将甲方的就医信息泄露给任何第三方。乙方应按照约定的方式和时间为甲方提供服务，确保服务的及时性和有效性。三、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方故意隐瞒或虚报就医信息，导致乙方无法正常协助其处理小票丢失事宜，给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方为处理该事宜所支付的费用、因甲方违约导致乙方遭受的其他经济损失等。2.若甲方未妥善保管乙方提供的证明材料及协助文件，导致文件丢失或损坏，影响乙方工作进展的，甲方应承担相应的补救责任，并赔偿乙方因此遭受的损失。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照约定履行协助义务，导致甲方的权益受到损害，乙方应承担赔偿责任。赔偿范围包括但不限于甲方因小票丢失无法正常报销或结算费用所遭受的经济损失、甲方为处理该事宜额外支出的合理费用等。2.若乙方泄露甲方的就医信息，给甲方造成不良影响或损失的，乙方应承担消除影响、恢复名誉、赔偿损失等责任。四、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。五、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至甲方因小票丢失事宜处理完毕之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可

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