医患关系终止协议书

PAGE医患关系终止协议书甲方：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]身份证号：[患者身份证号码]联系方式：[患者联系电话]地址：[患者住址]乙方：医疗机构名称：[医院名称]法定代表人：[医院法定代表人姓名]地址：[医院地址]联系方式：[医院联系电话]鉴于甲方与乙方之间存在医患关系，现双方经友好协商，就终止医患关系事宜达成如下协议：一、医患关系概述甲方因[具体疾病名称]于[就诊时间]前往乙方处就诊，乙方为甲方提供了相应的医疗服务，包括但不限于诊断、治疗、护理等。在诊疗过程中，双方基于医疗服务建立了医患关系。二、终止原因双方经协商一致，同意终止医患关系。终止原因系双方共同意愿，不存在任何一方的过错或违约行为导致关系无法继续维持。三、权利义务（一）甲方权利义务1.权利甲方有权要求乙方提供其在乙方处就诊期间的全部病历资料，包括门诊病历、住院病历、检查报告、诊断证明等。乙方应在本协议签订后的[具体期限]内，将上述病历资料完整、准确地交付给甲方。甲方有权就其在乙方处接受治疗的过程及效果向乙方进行咨询，乙方应在合理范围内给予解答。2.义务甲方应按照本协议约定，按时支付乙方已提供医疗服务对应的费用。费用明细如下：挂号费：[X]元检查费：[各项检查费用明细及金额]，共计[X]元治疗费：[各项治疗费用明细及金额]，共计[X]元药费：[药品名称及金额]，共计[X]元其他费用：[如有其他费用，详细列出名称及金额]，共计[X]元总计：[X]元甲方应妥善保管乙方交付的病历资料，不得擅自篡改、伪造或丢失。如因甲方原因导致病历资料损坏或丢失，甲方应承担由此给乙方及第三方造成的一切损失。（二）乙方权利义务1.权利乙方有权要求甲方按照本协议约定支付医疗费用。乙方有权要求甲方配合办理与终止医患关系相关的手续，如签署相关文件、提供必要信息等。2.义务乙方应按照《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，为甲方提供符合医疗规范和职业道德的医疗服务。乙方应在本协议签订后的[具体期限]内，将甲方的病历资料整理成册，并加盖医院公章后交付给甲方。病历资料应包括但不限于以下内容：完整的病史记录，包括症状出现的时间、发展过程、治疗经过等；各项检查报告的原件，如血液检查、影像学检查（X光、CT、MRI等）报告等；诊断证明，明确诊断结果及诊断依据；治疗方案及实施记录，包括手术记录（如有）、药物治疗记录等；护理记录，记录患者在住院期间的护理情况；其他与诊疗相关的重要资料。乙方应在交付病历资料时，向甲方提供病历资料的清单，并由双方签字确认。乙方应确保交付给甲方的病历资料真实、准确、完整，不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。如因乙方原因导致病历资料存在上述问题，乙方应承担由此给甲方造成的一切损失。乙方应在本协议签订后的[具体期限]内，对甲方进行一次全面的复诊检查（如病情允许），复诊检查项目应根据甲方的具体病情和诊疗需要确定。复诊检查结果应及时告知甲方，并记录在病历资料中。乙方应在复诊检查后的[具体期限]内，为甲方提供一份详细的复诊报告，包括诊断意见、治疗建议等。复诊报告应加盖医院公章，并由负责医生签字确认。四、费用结算1.甲方应在本协议签订后的[具体支付期限]内，将医疗费用总计[X]元支付至乙方指定的银行账户。乙方银行账户信息：开户银行：[银行名称]账号：[银行账号]户名：[账户名称]2.如甲方未能按照上述约定按时支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付逾期违约金。逾期超过[具体逾期期限]日的，乙方有权采取法律手段追讨欠款，并要求甲方承担因此给乙方造成的一切损失，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。五、保密条款**1.双方应对在终止医患关系过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用该等信息用于任何与本协议无关的目的。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[X]年。六、违约责任1.若甲方违反本协议约定，未按时支付医疗费用或未妥善保管病历资料等，应承担违约责任，向乙方支付违约金[X]元，并赔偿乙方因此遭受的全部损失。2.若乙方违反本协议约定，未按时交付病历资料、提供复诊检查或复诊报告存在问题等，应承担违约责任，向甲方支付违约金[X]元，并赔偿甲方因此遭受的全部损失。3.如一方违反保密条款，应向对方支付违约金[X]元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。如因违约行为给第三方造成损失的，违约方应承担相应的赔偿责任。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等