临床MRI骨折程度、时期和原因要点

临床MRI骨折程度、时期和原因要点一、脊椎解剖结构（图12-1、12-2）椎骨构成椎骨由椎体和椎弓组成椎弓后方正中：棘突椎弓外侧：横突椎弓上方和下方：上关节突、下关节突（相邻关节突构成关节突关节，图12-1、12-2○）韧带前纵韧带：附着于椎体和椎间盘前面后纵韧带：附着于椎体和椎间盘后面黄韧带：V字形，附着于椎管后方（图12-2）棘间韧带：上、下棘突之间棘上韧带：棘突前端椎管分区由椎体（椎间盘）和椎弓围成的椎孔上下相连形成椎管，内容纳脊髓和马尾椎管分为：中央管（中央区域）：脊髓和马尾通过→中心性狭窄导致脊髓和马尾症状外侧区域（外侧凹陷、椎间孔、椎间孔外）→外侧狭窄导致神经根症状注意：不同部位狭窄导致不同临床症状二、Denis三柱理论（关键点）Denis将脊椎分为三个柱（图12-1），用于评估外伤时脊柱的不稳定性：柱组成结构前柱前纵韧带、椎体前1/2、椎间盘前1/2中央柱椎体后1/2、椎间盘后1/2、后纵韧带后柱椎间关节、关节囊、黄韧带、棘突、棘上韧带、棘间韧带中央柱被认为是特别重要的结构，累及中央柱的外伤为不稳定损伤胸椎和腰椎损伤分类（图12-5）损伤类型受累柱稳定性特点压缩性骨折仅前柱稳定屈曲位垂直压力增加，椎体后缘高度不变，椎体呈楔形变；骨质疏松可致鱼椎化或扁平化爆裂性骨折前柱+中央柱不稳定轴向负荷损伤，游离骨片突入椎管，可致椎管压迫症状，多数需手术安全带型损伤后柱+中央柱不稳定车辆紧急刹车时脊椎以安全带为轴折叠，牵引力损伤；仅骨性结构损伤者为Chance骨折骨折脱位三柱全部不稳定多伴神经症状，需MRI评估神经损伤Denis分类简单、易理解、再现性高，但不适用于复杂骨折评估，且未提及后方韧带损伤。三、病例1：外伤性爆裂骨折患者信息年龄/性别：60岁女性病史：从楼梯摔下，腰痛无法活动检查：胸椎和腰椎CT（图12-3、12-4）CT表现L2椎体压缩性骨折（图12-3）有向后突出的骨碎片，椎管狭窄（图12-4）诊断前柱+中央柱受累→

爆裂性骨折（不稳定损伤）四、脊椎MRI信号模式（关键点）正常椎体信号成人椎体骨髓为黄骨髓（脂肪髓）T₁加权像：高信号T₂加权像：高信号STIR序列像：低信号未成年人：多为红骨髓（造血髓）T₁加权像：低信号STIR序列像：高信号成人贫血或其他原因（表12-1）可致黄骨髓转化为红骨髓骨髓转化的原因（表12-1）严重的慢性贫血弥漫性骨髓肿瘤（白血病、骨髓瘤、恶性淋巴瘤、转移瘤）骨髓纤维化G-CSF制剂吸烟长跑椎间盘信号髓核：T₂加权像高信号纤维环：T₂加权像低信号（同心圆状）成人髓核中央常见带状T₂低信号（图12-8→）；椎间盘变性或椎间盘炎时该信号消失STIR序列（短时间反转恢复）利用水和脂肪纵向弛豫时间差异进行非选择性脂肪抑制病变在T₂呈高信号，正常椎体（脂肪髓）T₂也呈高信号，加用脂肪抑制可突出病变STIR比CHESS更易获得均匀脂肪抑制，常用于脊椎区域正常成人椎体在STIR呈低信号；水肿、炎症、肿瘤等呈高信号五、病例2：骨质疏松性压缩性骨折（急性期）患者信息年龄/性别：70岁女性主诉：跌倒后腰痛，无恶性肿瘤病史检查：X线片（图12-6）、胸椎与腰椎MRI（图12-7、12-8）X线表现T12椎体和L3椎体楔形变

→压缩性骨折MRI表现T12椎体：T₁高信号，STIR低信号（信号正常）→陈旧性骨折L3椎体：T₁加权像不规则低信号（图12-7①），STIR明显高信号（图12-8①）→反映骨髓水肿，提示急性期压缩性骨折可见液体征（fluidsign）（图12-8→）：骨折椎体内局限性线状或三角形液体储存，在骨质疏松性压缩骨折中常见（约40%），病理性骨折中少见（6%）骨折时期判断急性期骨髓水肿信号（T₁低、STIR高）约1个月后逐渐不明显，最终恢复为脂肪髓信号（T₁高、STIR低）单纯X线片难以判断骨折时期，MRI可评估六、病例3：转移瘤所致病理性骨折患者信息年龄/性别：60多岁女性病史：肺癌化疗中，进行性腰痛1个月检查：胸椎和腰椎MRI（图12-9、12-10、12-11）MRI表现L2椎体压缩性骨折，椎体后缘向椎管内膨胀，椎管狭窄（图12-9、12-10）T10、T12部分及L5椎体STIR信号增高（图12-10→）；T12病变T₁信号减弱（图12-9→）→提示骨转移L2水平左侧椎弓根STIR信号上升（图12-11→）→后方要素受累（转移）诊断肺癌骨转移所致的病理性骨折七、病理性骨折与良性压缩性骨折的鉴别要点（关键点）鉴别点骨质疏松症/外伤性压缩骨折转移瘤等病理性骨折椎体信号仅急性期异常（水肿），陈旧期正常常持续异常信号异常/正常区域分界线与椎间盘平行与椎间盘垂直（图12-10→，T10病灶）椎体背侧形状压缩时背侧呈矢状位直线状（图12-7、12-8○）背侧呈凸出的圆弧状（posteriorconvexcortex）（图12-9、12-10○）后方要素（椎弓、棘突）通常正常可受累（转移），如椎弓根信号异常（图12-11→）椎旁软组织肿块无可有（肿瘤进展至椎体周围）液体征[9]常见（约40%）少见（约6%）好发部位约90%发生在T11–L4颈椎、胸椎上段、L5等非典型部位可能性高八、总结与临床提示解剖基础：理解椎体、椎弓、韧带、椎管分区（中央/外侧）有助于定位症状（脊髓/马尾症状vs神经根症状）三柱理论：中央柱完整性决定稳定性；爆裂骨折、安全带型损伤、骨折脱位均为不稳定损伤压缩性骨折分类：Denis四型（压缩、爆裂、安全带、骨折脱位），结合实际影像判断MRI信号：正常成人椎体T₁/T₂高信号，STIR低信号STIR序列对骨髓水肿敏感，用于判断骨折急性期液体征提示良性压缩骨折骨折时期：急性期（水肿）→T₁低、STIR高；陈旧期→信号恢复正常病